這個肺結節手術的成功，我對自己十分滿意，就一個字“爽”！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們經常講，肺磨玻璃結節相對惰性，風險較低，進展較慢，觀察窗口期較長，建議手術不宜過于積極。但近日我們碰到有位結友，其實她的病灶本身來講也不算嚴重，若再隨訪也是可以的，但由于長的位置不太好，我是建議她早點手術切了為好。我們來聊聊為什么？

病史信息：

影像展示與分析：

平掃影像：

病灶位于右下葉內基底段，靠著斜裂，此層面是磨玻璃密度。上圖藍色箭頭示斜裂；紅色箭頭示病灶；黃色箭頭示內基底段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈。我們可見到病灶的邊緣與下肺靜脈之間的距離不足2厘米，而且病灶靠心緣也是不足2厘米的距離。

病灶有微血管進入，內部密度不均勻；結節深面葉裂發育不全；桔色箭頭仍示下肺靜脈。

上圖見病灶內部有實性條狀成分；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。

上圖示病灶有實性成分，條狀，整體輪廓較清。

上圖示病灶邊緣部位。藍色箭頭為斜裂；紅色箭頭示病灶；天藍色箭頭示內基底段亞段支氣管；桔色箭頭示下肺靜脈；黃色箭頭示前基底段血管與支氣管。

靶掃描重建圖像：

病灶有血管進入，整體輪廓清，與血管及支氣管關系較為密切。位于靠肺門部較近。

病灶有實性成分，如粉色箭頭所示。

上圖非常清楚顯示病灶所在位置與關系。藍色箭頭所指是斜裂，病灶就是位于斜裂處，但病灶與心緣間這側葉裂并不明顯，說明葉裂部分發育不全；細的黃色箭頭示內基底段支氣管，粗的黃色箭頭示前基底段支氣管與血管。可見病灶距離段支氣管根部很近；細桔色箭頭示有小血管進入病灶，說明其有一定風險；紅色箭頭示病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，基本上是考慮腫瘤范疇的；粗桔色箭頭示下肺靜脈主干，可見它與病灶之間距離不足2厘米。而且從上圖看，結節似乎跨過葉裂突出中葉，但其實一般情況應該是葉裂發育不全或有所粘連，我們如果沿斜裂適當游離分開，腫瘤大根仍是只位于下葉的的。

上圖桔色箭頭示進入病灶的血管異常增粗，偏實性，整體病灶密度雜亂不均；紫色箭頭示病灶以右葉裂發育不全，但似略有一點點影子可見。

影像判斷：

持續存在的右肺混合磨玻璃結節，輪廓與邊界清，有血管進入，沒有胸膜牽拉，表面不光滑，內部密度略顯雜亂不均，要考慮是腫瘤范疇的。由于有血管進入增粗，密度也不是非常純，應該至少是微浸潤性腺癌，也不能排除浸潤性腺癌貼壁為主型。

臨床決策：

1、病灶惡性是惡性的，但鑒于總體上還小，如果繼續4-6個月隨訪其實也不至于影響預后。

2、它的位置長得確實不好，距離下肺靜脈不足2厘米，而且葉裂發育沒有完全。比較合理或許多醫生會采用的方法一般是內基底段或前內基底段切除，但因要保護下肺靜脈，切緣是否足夠，是否陰性并不能太為肯定，需術中再定，真若切緣不足，可能得切肺葉才行。或者有些醫生可能也會告訴患者位置不好，靠下肺靜脈太近，要直接切肺葉。

3、我的想法是病灶不大，還有磨玻璃成分，收縮力不強，實性成分呈條狀，應該風險還不是太大，實性成分也不至于是高危亞型。但我之所以建議她不要再觀察，盡快手術的原因是因為“病灶與下肺靜脈的距離過近，如果現在手術，還有機會爭取楔形切除，如果等病灶進展增大，兩者之間距離更近以后，可能不得不切多個段，甚至要切下葉，那不劃算”。

4、因為術中角度的關系、機械的關系和解剖位置的關系，真正的切除并不總是能夠按術前CT上任意角度劃切割線來進行離斷肺組織的，所以術前與結友溝通，我也是只能說盡量爭取楔形切除。可以考慮在病灶處縫一針牽拉一下，促使病灶能與下肺靜脈盡量脫開來一點，以便能過切割縫合釘匣。但真若角度的關系沒法過，或要傷到下肺靜脈，則退而求其次的是準備行內基底段切除；再若切緣陽性的話，則最壞的打算是做下葉切除。

最后結果：

浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔下肺微創手術”，我們進胸后，開始沒見到病灶，斜裂大部分是發育較好的，我們便往深部適當游離，好在術前CT顯示病灶是貼著葉裂的，所以沿葉裂往深部游離后能顯露出病灶來。發現結節距離下肺靜脈確實挺近的。我們先這邊放一放，游離下肺韌帶，直到肺靜脈下緣，這樣做的目的不是為了清掃淋巴結，而是為了“過切割縫合器”的時候，下葉能以下肺靜脈為支點，適當牽拉旋轉一點點。所以我們第一把切割縫合器只是往深部左后側打了約2厘米，釘匣的前端稍偏開下肺靜脈壁但緊貼下靜脈壁。第一把切開以后，病灶所在的肺組織就能夠提點起來，切割縫合器再轉角度向肺邊緣部分離斷。最后切下來只有下圖這么一點點肺組織：

與圖片中標本旁邊我的大拇指比，大概只有拇指一半還不到一點的樣子。

剖開見病灶切面灰白，質較硬，邊緣完整。

術中病理示微浸潤性腺癌，切緣陰性。

感悟：

像這位結友的病灶，這種位置，其實不管切肺段、聯合肺段或肺葉都沒有錯，確實位置長得不好。但有時候，醫生如果努力一下，手術時動動腦子、想想辦法，用點技巧，或許仍能以楔形切除來完整切除病灶的。像她切了增個拇指大小的肺組織，右側胸壁只一個2厘米左右的切口，術后肺功能完全不受影響，但解決問題的徹底性與長期預后和肺葉或肺段切除是一樣的！這個病例接手以后，其實幾天來我都是思考術中可能出現的問題，以及我們該如何應對。也做了不同的預案，當然最后的結果是最理想的，不管手術切除的范圍還是病灶的病理類型，抑或手術干預的時機把握。這是一個簡單，但也復雜，可能多變的，考驗醫生綜合水平的病例。雖然事后來看，只是個楔形切除，但包含的內涵和用到的經驗與知識卻是非常的多。當病灶被切下，剖開后見病灶完整、邊緣足夠，當時的心情真的比成功進行一例袖式肺葉切除或完成高難度的肺癌手術更加激動，也更有成就感！因為自己的病灶性質判斷準確、干預時機選擇正確、手術方案合理、手術實施順利、關鍵是病理微浸潤性腺癌，切了即治愈，對病人的預后來講也十分理想（復雜高難度的肺癌手術，往往意味著病期偏晚，長期預后不佳，手術做的即便有成就感，但預后不良也是心情壓抑不舒服的）。但今天這個病例，就一個字“爽”！

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