病人：術后病理是浸潤性腺癌，醫生你為什么沒有給我清掃淋巴結？

同道交流病例：

前言：前些天，有位同道，也是我非常敬重的老師，他碰到一位之前在他那里手術過的肺結節患者，事后網絡咨詢。問題是：我的病理報告是浸潤性腺癌，當時為什么沒有給我做淋巴結采樣或清掃？這確實是個問題！在很多結友的認識中，總感覺“浸潤性癌=轉移”，或者認為“浸潤性癌=要肺葉切除”，否則就是不安全，也無法放心。那么今天我們試著以這個病例為依托來淺談一會兒這個問題。

病例情況：

術前影像展示：

左上葉磨玻璃結節，整體輪廓較清，但瘤肺邊界不是很清楚，總體感覺密度不均，但說不上確切縱隔窗可見的實性成分。桔色箭頭所指是血管，但貼著病灶，沒有顯示明顯進和病灶。紅色箭頭所指的病灶處還是純磨玻璃的，只是感覺不是太純，或者也可認為是異質性磨玻璃結節。總體大小不足1厘米，可能在7毫米左右。

上圖層面見病灶也是磨玻璃密度，實性成分不明顯，桔色箭頭所指的實性點狀是病灶邊上的血管。結節表面不平，未見確切實性成分，藍色箭頭所指的血管走行正常，沒有因為病灶所在改變走行或發出分支進入病灶。

影像報告：

報告提示是左上葉磨玻璃結節，考慮AAH（腺瘤樣不典型增生）可能性大。大小是7*6毫米。

患者咨詢：

關鍵就是問：病理是浸潤性腺癌，為什么沒有淋巴結采樣或清掃？

我們要回答這個問題，要從不同方面來層層考慮：

1、這個病灶是純磨玻璃結節還是混合磨玻璃結節：

在網絡咨詢或門診當中，有許多結友會非常糾結于他的病灶到底是純磨玻璃密度還是混合磨玻璃密度。為什么？因為很多科普上都說純磨玻璃比較安全，混合磨玻璃就有可能會轉移，或有一定風險。但其實有時候我們判斷并告訴結友，考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，而指南說這兩者切除后的5年生存率都是100%，文獻報導10年也是100%。那還何必在意是純磨還是混合磨呢？按密度來分類并考慮，也是為了判斷可能的病理類型。在今天這個病例中，這樣的密度與影像表現，顯然縱隔窗上是不可見的，確切概念上的混合磨玻璃密度是算不上的。但確實密度稍有不均，不是很淡的那種純磨玻璃結節，或者勉強可算異質性磨玻璃。但真正在臨床上，并不總是A或者B，而是有界于兩者之間的的狀態的。

2、這個病灶是影像學上的侵襲性病灶還是非侵襲性病灶：

術前依影像學上判斷非侵襲性病灶，CT上應該滿足2個條件：磨玻璃成分為主和實性成分不超過5mm。肺癌的大小，和術后復發率顯著相關。在肺癌的TNM分期中，T為腫瘤大小。而T=實性成分，而磨玻璃成分是不計入T的大小的。

TNM分期中，實性成分=浸潤范圍

對于混雜磨玻璃結節來說，總大小<2cm，并且實性成分直徑占比(CTR)<0.25，則實性成分大小為<20mm*0.25=5mm以內，認為浸潤成分不超過5mm，為影像上預測為微浸潤腺癌的范疇。因此，小于2cm，并且實性成分直徑占比(CTR)<0.25稱之為影像學非浸潤性腺癌。即多為AIS和MIA，屬于公認的低侵襲性腫瘤。

這個病灶從影像學上來判斷，顯然是非浸潤性腺癌的。

3、影像學上非浸潤性，而術后病理上卻是浸潤性癌，預后會如何：

因為術前判斷非浸潤，主要是以影像學上的磨玻璃密度為依據。但從磨玻璃密度到實性其實是一個連續的過程，腫瘤的變化也是動態的。臨床上甚至也經常碰到純磨玻璃密度卻報腺泡型的。所以影像學非浸潤并不等于病理學非浸潤。這樣，就會有很多醫生術前預測患者的肺結節為原位癌或者微浸潤腺癌，而術后最終病理為浸潤性腺癌的情況。而且這種影像學低估病理分期的情況，在臨床上非常常見。在著名的COG0804研究中都達到了37.8%。333例影像學非浸潤性腺癌的患者，術后207例為AIS和MIA，126例為浸潤性腺癌。

那么這類病灶的預后會如何呢？同樣來看一下日本的經典JCOG0804的研究，在126例影像學評估為非浸潤性腺癌，術后病理卻為浸潤性腺癌的患者中，只有1例出現復發。5年復發概率為0.8%。國內廣東省人民醫院鐘文昭教授也報道了這個問題。主要觀察這種2cm以內，CTR<0.25的肺結節，術后病理為浸潤性腺癌的復發概率。

研究中有100例符合影像學微浸潤腺癌的標準。其中51例行肺葉切除，49例行亞肺葉切除。中位隨訪時間45個月。這100例患者，最終5年的復發數為0，沒有觀察到復發的病例。當然，更不用說術前純磨玻璃結節，術后病理為浸潤性腺癌，那么基本也不會復發了，不用太擔心復發。

總之，2cm以內，CTR<0.25的影像學非浸潤性肺結節，術后病理升級浸潤性腺癌。這個情況臨床上非常常見，仍然可以說99%以上治愈，復發極少。

4、指南對于這類早期肺癌的淋巴結清掃要求是什么：

2022年版中華醫學會肺癌診療指南指出：意向性楔形切除可作為以下情況首選推薦(2B類推薦證據)：(a)長徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實密成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）；(b)楔形切除要求：應保證肉眼可見切緣＞5 mm，若不足5 mm，需冰凍切片證實切緣陰性；不要求常規行淋巴結活檢。若遇到明顯腫大淋巴結，則需采樣。

可見當病灶不大于2厘米時，如果“實性成分不大于0.5厘米（其實就是說影像學上非侵襲性的判斷）”，或者“快速切片報的是AAH、AIS或MIA（其實就是病理上的非侵襲性確認）”時，是可以僅做楔形切除，非不必肺葉切除或肺段切除，而且也不要求常規行淋巴結活檢（除了遇到明顯腫大淋巴結時除外）。

當然目前的指南有個缺陷就是：不管你是原位癌、微浸潤性腺癌還是浸潤性腺癌的貼壁為主型，肺葉切除加淋巴結清掃仍是指南認可，并且是1A類推薦的，證據級別還高于上述楔形切除。這也是我在公眾號科普文章中不斷說指南滯后以及指南是導致目前肺結節診療混亂的根源的原因所在。

5、目前大咖們的探索：

2023年2月22日，腫瘤學頂級期刊《胸部腫瘤學》（Journal of Thoracic Oncology）（IF：20.121）在線發布了由復旦大學肺癌研究中心主任、復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任陳海泉教授領銜的全球首篇關于肺癌選擇性淋巴結清掃前瞻性臨床試驗的結果。該研究系統驗證了可手術肺癌患者淋巴結轉移的判斷指標的準確性，在國際上首次提出了一個具備可操作性的選擇性淋巴結清掃策略，相關判斷準確率高達100%。

由于縱隔淋巴結轉移是肺癌轉移的重要途徑，在以往的手術中，系統性縱隔淋巴結清掃是肺癌根治術的重要組成部分。團隊張揚教授表示：“目前，系統性縱隔淋巴結清掃深入人心，不少相關指南也推薦對所有肺癌患者常規進行淋巴結清掃，因此很多醫生認為必須要這樣做。

實際上，這種術式只能提高部分有縱隔淋巴結轉移的患者的生存，對于沒有縱隔淋巴結轉移的患者，系統性縱隔淋巴結清掃并不能提高生存，反而會傷及人體正常功能，增加乳糜胸、喉返神經損傷等手術并發癥。”另一方面，淋巴結本身是機體的免疫器官。

在當今免疫治療的時代，一旦淋巴結被過多切除，也會影響患者的免疫治療效果。也就是說，系統性縱隔淋巴結清掃策略對很大一部分早期肺癌患者來說是“過度治療”，不僅不提高生存，也會帶來不必要的手術創傷。

團隊總結出以下6條淋巴結轉移規律并提出相應的選擇性淋巴結清掃策略：

（1）影像表現為實性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分為主型肺癌沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；

（2）術中冰凍診斷為原位腺癌/微浸潤腺癌/貼壁亞型肺腺癌的患者沒有縱隔淋巴結轉移，無需行縱隔淋巴結清掃；

（3）腫瘤位于肺上葉尖段的患者無需行下縱隔淋巴結清掃；

（4）腫瘤位于肺上葉，且肺門淋巴結陰性，無臟層胸膜侵犯，無需行下縱隔淋巴結清掃；

（5）腫瘤位于左下肺背段，且肺門淋巴結陰性，無需行4L組淋巴結清掃；

（6）腫瘤位于左下肺基底段，且肺門淋巴結陰性，無需行上縱隔淋巴結清掃。

在陳教授的團隊中，指出的意見也是周圍性浸潤性非小細胞肺癌，當影像學上的實性占比不大于0.5的時候，無需清掃縱隔淋巴結。

感悟：

在肺結節越來越多的今天、在以磨玻璃為表現的早期肺癌越來越覺的今天，不管醫生還是患者都要以不同的視角來解讀與認識肺磨玻璃結節，它不同于傳統肺癌，至少在一段時間內是不同于傳統肺癌的（因為有些會發展成混合磨玻璃結節，并進一步發展到實性病灶，這時候就與傳統肺癌等同了）。針對此類病灶的手術干預的時機選擇、切除范圍與手術方式的考慮，包括淋巴結是否要清掃或采樣，都應該有不同的考慮，而不是墨守成規！

個人想法：

（1）純磨玻璃結節或實性成分占比不足25%（不必非常仔細計算，大致估算即可）的腫瘤范疇的肺結節，不管病理是AAH、AIS、MIA或浸潤性腺癌（多是以貼壁為主型或含貼壁型）不需要淋巴結采樣或清掃。但有時為了表明是“肺癌根治術”也可能采幾顆的；

（2）2厘米以上的混合磨玻璃結節，如果術中報浸潤性腺癌，不管亞型如何，即使有貼壁亞型成分，也建議有淋巴結采樣或清掃。越是實性占比高，或越是有高危亞型（微乳頭、實體型或復雜腺體亞型），或有高危因素（包括侵犯胸膜、氣腔播散、脈管侵犯等）越要清掃，甚至若原來是亞肺葉切除的話，要考慮進一步肺葉切除；

（3）1厘米以下的即使是實性結節，如果沒有貼壁成分，當沒有高危亞型與高危因素的話，也可只采樣，不系統性清掃。如果高危亞型占比高或有高危因素，最好結合術前影像檢查以確定是否要進一步切肺葉，淋巴結最好系統性清掃；

（4）1-2厘米之間的實性結節，建議淋巴結采樣或系統性清掃（更傾向系統性清掃），含高危亞型占比高或有高危因素的，最好標準的肺葉切除加淋巴結清掃。

當然限于個人經驗與水平，所列的建議并不一定都正確，更不是臨床治療的標準，僅供參考而已！

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