癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網問診病例分析：
前言：我們說肺部早期腫瘤的發現最主要是依據胸部CT掃描的結果，如果CT發現有病灶，進一步明確可包括氣管鏡檢查、肺穿刺活檢以及PET-CT檢查等手段來確定性質。近日有位結友問診，她是CT檢查報告肺部占位性病變，進一步查了氣管鏡發現右上葉后段支氣管內壞死物阻塞，查PET-CT是說雙肺少許小結節、條片影代謝未見異常，疑纖維增殖灶。到底是啥？我們一起來看看。
病史資料：
基本信息：
女 49歲。
疾病描述：
三年前有一次突發呼吸困難，有瀕臨死亡感。后面開始就有偶爾呼吸困難，嘴麻，晚上睡覺憋氣憋醒，會自行緩解。前年斷續咳嗽1年，去年咳了8個月，今年也咳嗽至今（去年12月底新冠陽性，祖父因肺癌病故）。2023年4月初在某A醫院拍胸CT發現腫物，4月底在某腫瘤醫院B醫院做支氣管鏡，沒有看到明顯腫瘤，但免疫組化和淋巴陽性，內鏡醫生描述目測像惡性腫瘤。想請求下一步治療方案。2015年直腸根治術后造瘺，2016年4月手術將造瘺口回閉。5月中旬在B醫院做了PET-CT，結果附后。
已就診醫院科室：
某醫科大學A醫院 呼吸科
某大學腫瘤防治中心 胸外科
某省人民醫院 胃腸外科
希望獲得的幫助：
2023年4月底支氣管鏡醫生做氣管鏡3點活檢取樣，未見癌細胞。但免疫組化上皮+，淋巴+。5月初復診，醫生說像惡性。5月中旬，做PETCT 結果基本正常。請問下一步要怎么辦？
影像展示與分析：
先看2023年4月初的影像：
病灶出現，如上圖紅色箭頭所示，但我們發現它位于支氣管內部，其中黃色箭頭所指的是支氣管，表現為部分管腔堵塞。
上圖桔色箭頭有些像肺血管，綠色箭頭示鄰近正常通暢的支氣管；黃色箭頭示被堵塞的支氣管；紅色箭頭示實性結節所在。
桔色箭頭疑似血管；綠色箭頭示未堵塞的支氣管；黃色箭頭示部分堵塞的支氣管；紅色箭頭示病灶所在，它的邊緣是非常光滑的（結合位于支氣管內，所以光滑的壁其實是支氣管壁，病灶在腔內）。
桔色箭頭所示疑似肺血管；黃色箭頭示堵塞的支氣管；綠色箭頭示鄰近仍通暢的支氣管；紅色箭頭示病灶，為實性，位于支氣管管腔內。
上圖感覺似病灶已經不明顯，或者紅色冬裝所示的夾在期間的是病灶，鄰近桔色箭頭所示的疑似肺血管；綠色箭頭所示是通暢的支氣管。但不太妥帖的是桔色箭頭所示肺血管感覺有點粗，比它起始部的還粗點。
再看氣管鏡的檢查以及病理結果：
氣管鏡說右上葉后段外側支開口腫物。描述為：開口處白色壞死物陰塞。一般這類描述是肺癌伴表面壞死的多見。
氣管鏡病理示少量支氣管上皮組織，見多量炎癥細胞及小血管增生，另少量擠壓變形的細胞，未見明確腫瘤。
后面是2023年5月中旬復查的影像：
發現原來病灶處綠色箭頭所指的支氣管均通暢。
管腔內未見明顯占位。桔色箭頭示肺血管；綠色箭頭示通暢的支氣管；藍色與綠色箭頭共同所示的區域是前次有實性管腔內占位的地方。
紫色箭頭所示的支氣管是前次以為肺血管的位置，其實它也是支氣管，前次與藍色箭頭所指的支氣管一樣都是被實性結節堵住的，由于邊緣光滑，與肺血管近，當時看著有些像肺血管。
上圖清楚顯示支氣管之間的關系，磚色的上次以為是肺血管的；黃色的是上次正確認為是支氣管并伴管腔堵塞的；綠色的是上次也知道是支氣管的，而且是通暢的；上圖紫色箭頭所指的其實像是較前次更為遠端處的管腔內堵塞，應該是痰栓，腫瘤是不像的，前次此處沒有異常的。
上圖同樣顯示相關的肺血管以及通暢了之后支氣管。
我的意見：
我對比了兩次CT檢查基本上同層面的片子，原來結節應該就是支氣管內的痰栓，目前已經沒有了，支氣管也通暢了，不像腫瘤的。
感悟：
肺實性小結節是影像判斷性質的難點，一是因為它小，影像特征還不典型或不明顯，從而不容易準確判斷；二是如此例這種靠近肺門較近，與肺血管、支氣管緊貼著的，有時到底是正常結構還是異常占位，抑或管腔內新生物或痰栓也難判定。但我們對于肺門部的，沿支氣管走行方向的、邊緣光滑的實性小結節，真的要注意是不是支氣管內痰栓，并動態隨訪觀察。結合氣管鏡以及必要時PET-CT或增強CT來盡可能獲得更多信息，從而有更為準確的判斷。
當然如果按我們一直宣揚的以“風險大小”來決定是否手術干預這個原則的話，如此例這么小的實性結節，邊緣光滑，沒有顯著破壞力和明顯侵襲性，適當的隨訪對比并不至于會延誤病情，只是隨訪觀察也是可選項。但這位結友其實在后續交流中告訴我是花了不少錢的，當然結果沒事，多花點錢也不是什么大事。而若按有的醫生認為惡性可能性大，從而若是較為積極手術，那則是虧大了！幸好、幸好！
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