多發磨玻璃結節隨訪都進展，切還是不切？

網絡咨詢病例：

前言：現在肺多原發癌太多見了，主要是表現為磨玻璃密度的早期肺癌。我們一直主張能隨訪的先隨訪，干預不能操之過急，但若已經隨訪了，病來有進展，我們原來是說處理主病灶、有風險的病灶。又若多處病灶都進展，那么是相當的棘手。近日碰到一位問診的結友，我們來看看她的隨訪進展的多發磨玻璃結節該如何來決策考慮。

病史資料：

基本信息：

女 62歲。

主訴：

發現肺結節1年半。

現病史：

患者因為2021年11月底早上起床出現咯血一次，鼻咽鏡檢查未見異常。2021年12月肺部CT發現多發磨玻璃結節，當時住院兩天抗炎治療及回家服用消炎藥兩周；2022年4月復查肺部CT，發現磨玻璃結節數量增多，并且醫院報告提示：左肺上葉尖后段、左肺下葉前內基段為高危結節，左肺上葉上舌段為中危結節。2022年10月復查薄層肺部ct，報告顯示結節較前大致相仿，但左肺下葉前內基段有分葉征象。

2023年5月復查肺Ct顯示，左肺上葉尖后段部分實性結節，考慮惡性結節可能大，體積較前片增大，結節內實性成分稍增多，建議進一步檢查。 左肺上葉上舌段、左肺下葉前內側基底段部分實性結節，考慮高危結節，大小較前片相仿，密度較前增高，建議短期復查或進一步檢查。 平時無不適癥狀。

希望獲得的幫助：

1、本次CT復查的結果對比過往是否有大變化，是否現在就要做手術？

2、好像這種多發磨玻璃結節，過往看葉醫生科普說無法一切性切除，那應該怎么處理？而且患者身體一直很瘦弱，做手術后恢復是否有很大影響？（當地醫院一直建議做手術）。

影像展示與分析：

先看2021年時的：

病灶1：左上葉磨玻璃結節，輪廓與邊界清，有微血管進入，表面略有分葉征，內部密度稍不均，考慮微浸潤性腺癌起步，也可能是浸潤性腺癌貼壁為主型，由于實性成分不明顯，有風險，但不是太大。如果單發的，已經可以考慮手術，但多發的話，謹慎隨訪能授受。

病灶2：左上葉舌段混合磨玻璃病灶，實性成分少，輪廓整體較清，但瘤肺邊界欠清，磨玻璃部分密度過低，慢性炎或腫瘤范疇其實并不太容易確定，可以先隨訪對比再決定。

病灶3：左下葉磨玻璃結節，有血管進入與新生血管形成，磨玻璃成分密度偏低了點，但病灶整體輪廓較清，表面不平，灶內血管穿行明顯，考慮腫瘤范疇的可能性大些，總體風險還不算大，能適當隨訪。

再看2023年的：

病灶1較之前的明顯密度有增高，灶內中間有實性成分出現 ，而且是與進入的血管是相連著的，邊緣顯示出了細毛刺征。病灶進展，考慮應該是浸潤性腺癌了的，風險較大，宜干預處理。

病灶2也較前進展，原來瘤肺邊界欠清晰，現在的界限清楚起來了，而且毛刺也較前明顯，整體密度顯得高了一些，考慮至少微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌了的，單看風險仍不算太大，但若病灶1要處理，此灶也要一并處理的。

病灶3較前也有進展，總體的密度顯得高了，血管灶內變得毛糙，整體密度顯得雜亂。考慮浸潤性腺癌可能性較大，應該可以考慮干預處理了的。

我的意見：

我們要從以下方面來看問題：1、病灶的性質是什么：你的這病灶是多發的，而且對比來看都有進展。其中紅色圈起來的病灶考慮是浸潤性腺癌可能性大，當然大概仍以貼壁為主型，可能伴其他成分；粉色圈起來的至少是微浸潤性腺癌，也可能會是浸潤性的，當然同樣有磨玻璃成分為主，所以仍舊貼壁為主的可能性大；桔色圈起來的位于下葉，考慮也是浸潤性腺癌可能性大點。其余肺上還有多處模糊的斑點或斑片影，那些要么是慢性炎，要么即便是腫瘤范疇，也是近年風險很低的、暫時不需要管的。

2、是否要干預處理的考慮：如果病灶都是純磨、又是多發，風險很低，那當然是隨訪就可以的。但若病灶隨訪中已經有進展，并部分考慮是浸潤性腺癌了的，繼續觀察或隨訪會可能導致擴散、轉移，從而導致不良的結果，那肯定不能再不加干預阻止，而是應該處理的；3、如果處理方面的考慮：首先能手術的肯定是首選手術切除，因為切除相對于其他局部治療措施最為徹底，如果事實上沒有擴散，局部切了就是治愈的（針對被切除這個病灶來講）。

如果不能手術的，或吃不消手術的，目前局部治療措施主要有消融和立體定向放療，但那是退而求其次的辦法。全身性的治療，包括靶向治療或化療或免疫治療針對早期肺癌（你的病灶單個來講都是早期）顯然不合適，也不是治愈的手段。

那么身體情況能吃得消的前提下，手術顯然是要首先考慮的；4、吃不吃得消手術的考慮：能不能吃得消手術，主要看一是全身情況，包括心肺功能以及肝腎功能等有沒有嚴重的疾病；二是手術是全肺切除、肺葉切除、肺段切除還是楔形切除。

如果全身情況過得去，手術以楔形切除就可以，那么，只要日常生活能自理、平時能上2樓或3樓，粗略估計就能耐受手術。而你的這三處病灶，都距離肺表面較近，能夠分別行楔形切除的。

所以我的綜合意見是：盡快考慮單孔胸腔鏡下左肺楔形切除（3處），術中可淋巴結采樣下。術后基本上不需要化療或靶向治療等后續治療，只要定期隨訪。以上意見供參考！

感悟：

我們強調針對多發磨玻璃結節或多原發早期肺癌的策略是“與魔共舞、有限躺平、重點打擊”，并不是說多發的就都一直可以隨訪，而是在有限躺平基礎上，隨訪有風險的病灶是要打擊的！就如此例，病灶多發，但最危險的就是左側三處，且都靠近肺邊緣部分，能夠都經過局部楔形切除而完整去除。

加上目前密度雖有進展，但仍然是磨玻璃成分為主，轉移的概率極低，手術切除的效果極佳，而隨訪是有進展了的，肯定不能再隨訪，而是要干預處理，何況只需楔形切除呢！手術時機的選擇、處理方法的選擇、解決哪些病灶的選擇都是綜合評估與權衡的結果，以總體最有利于病人，既要考慮創傷、也要考慮生活質量、當然也要結合總體預后情況，怎么做到有機的統一才是考驗醫生理念與水平的關鍵。

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