肺多發磨玻璃結節，抓大放小還是一網打盡？一言難盡呀！

網絡咨詢病例：

前言：在肺結節剛進入醫生視野的多年前，醫學界在討論與爭議的是“肺小結節是不是癌”的問題，后來通過早年的許多切除手術，發現磨玻璃密度的容易是早期肺癌，許多小的實性的并不是，而是有許多是肺內淋巴結、纖維增生、膠原結節、硬化性血管瘤、錯構瘤以及隱球菌、肉芽腫性炎等良性疾病。

醫生從臨床實踐中總結出經驗，所以初期據說有許多國內越大型醫療中心惡性率也只有70%左右，到了現在肯定已經高了許多，應該達80-90%光景了吧。后來有幾年，醫學界在討論與爭議的是“原位癌要不要肺葉切除并清掃淋巴結”，所以早年的時候有許多是原位癌的，也是按肺癌診療原則做了肺葉切除并清掃了淋巴結的。

到了2021年，結果把原位癌踢出肺癌了，那還需要討論切不切肺葉嗎？切不切都是待定了！現在醫學界又在討論與爭議“肺多原發癌是一網打盡好還是抓大放小好”，我是堅定站在抓大放小的一派的！因為多原發的比例太高，數目可多達幾十處，甚至上百處，而我們對于為什么會發生這么多的磨玻璃為表現的肺癌并沒有弄明白，也就是說無法從病因上去解決。那么病人能長2處或3處，他就有可能長第4、第5，以致第N處，所以檢查出來的多原發早期肺癌，追求一網打盡并沒有意義，而是要解決有風險的病灶。

如果有醫生說“考慮是腫瘤范疇的一網打盡，其他的隨訪”，那便是偷換概念，只要沒有都去除，就是沒有打盡。請問原位癌算不算有風險的？典型增生算不算有風險的？還是只算浸潤性腺癌？抑或微浸潤性腺癌也算？所謂的一網打盡有危險的到底是指哪些？

病史信息：

基本信息：

男 55歲。

主訴：

發現肺結節。

現病史：

患者患者有30年的吸煙史，目前已經戒煙一個月，同時有20多年的喝酒，每天飲酒約4兩，目前已經戒酒10天，目前無不適，今年2月體檢完善胸部CT提示：兩肺多發磨玻璃結節，IMA10層右肺上葉結節達LUNG-RADS4B類，早期惡性病變可能。發現肺結節，有點大。目前未服藥。

希望獲得的幫助：

今年2月體檢首次發現肺結節，當時的尺寸是12×11mm，后體檢中心電話告知最好去專門檢查下，我們于今年五一假期前往某省胸科醫院肺結節門診檢查，期間做了ct三維重建（上傳的就是），結果顯示肺結節變大了達到2.34×1.68cm，為早期惡性病變可能，目前醫院建議手術切除2塊比較大的結節，想咨詢下您的看法。

影像展示與分析：

病灶1：右下葉前段脊柱旁純磨玻璃結節，瘤肺邊界清，中間有小空泡征，密度低，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。這位置如果手術，能楔形切除。

病灶2：右中葉微小純磨玻璃結節，瘤肺邊界清，有微小血管貼邊，考慮不典型增生可能性較大。這位置如果手術，可楔形切除。

病灶3：左上葉磨玻璃結節，輪廓清，有月牙鏟征，考慮微浸潤性腺癌可能性較大。這位置如果手術，可楔形切除。

病灶4：距離病灶3不遠處有微小純磨玻璃結節，密度低，有血管征，不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。這位置如果手術，可與病灶3一并楔形切除。

病灶5：右上葉前段根部靠心緣側磨玻璃結節，密度略高，邊緣有毛刺，有微小血管征，考慮不典型增生可原位癌可能性較大。這位置如果手術，可能能爭取定位后楔形切除，但也可能距離肺門部太近，需要前段切除或聯合亞段切除，需術前三維重建后評估。

病灶6：右上葉后段近胸膜混合磨玻璃結節，考慮至少微浸潤性腺癌，有一定風險。這位置如果手術，可考慮楔形切除，也可能有的醫生會選擇肺段切除或聯合亞段切除，因為它位于段交界附近的。

臨床決策：

1、兩肺多達6處磨玻璃結節，最嚴重的是病灶6，如果沒有這處，都仍可安全隨訪。而若病灶6要處理干預，則右側的病灶5也得一并解決，否則不久的將來又要再手術；

2、右側其他病灶較小，是按一網打盡都局部切了，還是按抓大放小先留著？這是容易有分歧的。切了的考慮是右側反正進去了，能解決的都解決，以后只需關注或間隔一段時間處理左側，這樣就都去除了；留著的考慮是反正病灶還小，近年風險低，手術能小盡量往小做，等它有進展再干預不耽誤病情。關鍵是右側目前檢出的4處均切了，難道肯定不長第5處？

3、左側的雖也有略偏大的，但兩側同期手術不利于術后咳嗽排痰恢復，也由于多發無助于以后左側肯定不再長。只要風險仍低，我的想法仍是左側先觀察隨訪；

4、右側手術方式考慮：（1）右上葉前段切除加后段楔形切除；（2）右上葉切除加下葉背段楔形切除；（3）右上葉前段楔形切除+后段楔形切除+下葉背段楔形切除。以上均可考慮加或不加中葉楔形切除。哪個更為合理？我想不同醫生有不同理念與決策，但都說不上錯誤，都是符合原則的。如果醫生認為前段的病灶要切前段，后段的病灶要切后段，那其實留部分尖段并不能維護多少肺功能，抑或切葉更妥當。但他左側還有，右下還有，以后可能還長，切葉又比較可惜。個人是傾向爭取定位后都楔形，但只處理前段與后段的主要病灶就可以。

我的意見：

兩肺多發磨玻璃結節，紅色圈起來的右上主病灶偏向混合磨玻璃密度，有明顯分葉征，瘤肺邊界清楚，考慮浸潤性腺癌貼壁為主型可能性大，至少是微浸潤性腺癌，不能再隨訪等待了的，該手術干預處理；桔色圈起來的瘤肺邊界清，純磨玻璃密度，有的有月牙鏟征，考慮不典型增生或原位癌可能性大些，如果沒有主病灶，這些仍可隨訪，但如果主病灶要處理，同則桔色的也可考慮同期處理掉；黃色圈起來的密度低，也小，但輪廓與邊界也清，考慮是肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生，近期風險低，能隨訪。

總體考慮右側的要處理，能楔形切除的盡量楔形就可以了，完整切除即可，肺組織要盡量保留，因為多發，而且以后還可能檢出新的來。以上意見供參考！

感悟：

肺結節的診療永遠在路上，因為相對于傳統實性為表現的肺癌，這是一類生物學行為明顯有區別的腫瘤，雖然病理上、顯微鏡下也是肺癌，但磨玻璃為表現的早期肺癌卻多發的更常見、發展更緩慢、預后明顯更好、致病因素與吸煙關系不明顯、年輕的人也常見。如果不用有別傳統肺癌的思維來考慮和對待，真實世界中就容易“合規”的過度切除、過度治療。

人是一個有機的整體，是否影響或危及生命是疾病是否需要治療干預的準繩，就如體表良性腫瘤并不總是要切除治療一樣，若磨玻璃結節為表現的肺癌，當它并不造成對機體的損害，而我們又能夠關注隨訪并監測的情況下，何必追求一網打盡呢？

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