肺癌的手術，有所為、有所不為的醫學人文

醫學的“有所為而有所不為”是指醫務人員在從事醫療工作時，要根據患者的具體情況，選擇合適的診斷和治療方法，而不是盲目地采用一些無效或有害的手段。這也是醫學倫理的一個重要原則，要求醫務人員尊重患者的自主權，不強行施加自己的意愿，也不為了迎合患者的需求而做出不符合專業標準的行為。

醫學的“有所為而有所不為”還體現在醫學科普上，要求醫務人員在傳播健康知識時，要注意保護患者隱私，不害自己、不損同行、不毀平臺、不傷患者。–侯夏寶醫生個人感悟。

面對CT檢查發現的肺部不正常影像，作為胸外科專科醫生，如果沒有醫學人文的理念，很容易進入“過度診斷、過度手術、過度隨訪”的怪圈，特別是如火如荼的胸部CT篩查、缺乏依生命整體審視的擔當。如流水線般的肺磨玻璃結節手術，手術快、并發癥低、磨玻璃結節型肺癌術后治愈率高、病床周轉快、磨友廣泛……何樂不為呢？

而在侯醫生的心中，始終佩服的便是那些真正的胸外科大咖，做“有情懷”的手術、盡醫者之道的醫事。

上周的省電臺《心系磨節、無礙人生》的肺結節科普講座（點擊觀看部分視頻），抨擊了一些現象、表達了一些自我，其實根本便是對目前個人“純粹醫生”的怡然，不再唯唯諾諾、不再瞻前顧后，做自己該做的、拒絕自己不該做的，為醫30年方有際遇。

就如在講座中講到的一個故事，“侯醫生，我們回家鄉后一定好好感謝您，手術已經做過了，就是你CT精準分析后的原位階段，你判斷的太準了！”。這種尷尬我早已釋然，因為經我個人精準一體化分析后的肺磨玻璃結節，在動態的演變下，“微浸潤癌”才是我手術的底線。AAH/AIS的、初次發現的純磨玻璃結節、沒有絲毫變化的經精準評價可安全隨訪的……我不為！

但，今天的主人公，76歲的老爺子，在被告知：穿刺活檢、藥物治療、不適宜手術時，我卻苦口婆心主動動員他積極面對手術，積極面對更光明的未來，可為嗎？

倔強的諱疾忌醫毫不為過，5年前的“前列腺增生”手術前做了普通的胸片已經發現“右上肺結節”，但不聽從醫生的建議，沒有進行任何的CT檢查和復查。

“慢性支氣管炎肺氣腫，走路都喘，是肺癌又能怎么樣呢？”，“老年人，發展慢，帶瘤生存就行，不需要過度干預”，“活一天、是一天”等等理念可能是病人和家屬以及周邊醫者采取消極策略的依據了。

但，就在2周前，由于活動后喘息加重被迫進行了首次的胸部CT檢查，發現了右上肺直徑6cm的實性占位，同時發現雙肺質量差，肺內大泡、肺內氣腫表現明顯。

這種結節的增大進展，惡性的肺癌的診斷無異，根本不需要專科醫生的進一步甄別。但，最有效的個體化臨床策略如何選擇？其實，“穿刺活檢后的抗腫瘤治療”也是家屬找到我入院時堅定的態度。

活檢、化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成治療、中醫中藥治療，風險低，醫患更易接受，疾病的轉歸更容易接受，這在侯醫生的眼中可以稱之為“大眾醫學”。跟著病人跟著家屬的意愿走，在現今嚴峻的醫患關系下應該是最明智之道。

但，經過針對薄層增強CT的精準一體化分析，我考慮到了以下幾個方面：

1.實性結節，近5年時間里由2cm發展到6cm，不應該是惡性程度高的小細胞癌、大細胞癌等，這種高度惡性的肺實體腫瘤，自然病程和倍增期極短。

2.周邊型結節發展而來，其實最初發現時的手術治療更為簡單有效，但老人畢竟幸福地高質量生存了5年時光，利弊不再分析；但精準閱片，沒有肺門的受累、沒有區域淋巴結的轉移跡象；肺質量差，但以右上肺為主，左下肺、右中肺、右下肺質量相對正常；進一步三維建模后的體積分析，右上肺體積約1L，氣腫性改變嚴重限制了中下葉正常肺膨脹的空間，針對此類慢阻肺病人，良好評價后“肺減容術”是改善生存質量的重要措施。

3.經過平喘、霧化治療，入院時的血氣分析明顯改善，這種“可逆性的肺功能低下”不是胸外科手術的絕對禁忌癥；各項檢查排除轉移。

最終，侯醫生個人評價，右上肺惡性腫瘤（仍以肺腺癌、鱗癌病理類型多見）臨床分期cT2-3N0M0，IIb-IIIa期。

“上天為老人關上了門，但同時為他留出了一扇窗”，我的溝通由此開始進行，“經過我個人的評價，經過肺功能的充分準備后，應該考慮手術治療，切除腫瘤的同時并切除嚴重影響肺功能的右上肺也，為右肺中葉下葉的膨脹騰出約1L的空間，遠期的肺功能會進一步改善，如此才能獲得更為高質量的手術治療效果。“

“如果按照穿刺活檢抗腫瘤治療的方案進行呢？”，從家屬的提問中，我依然感到了咄咄逼人的壓力。

“穿刺活檢當然可行，惡性無疑，但面對嚴重低肺功能的身體，目前已經合并的阻塞性肺炎，老人的抗腫瘤治療可能會被迫中斷……”，“其實，我們所能看到的為老人留置窗口的陽光很短暫，這才是我基于數字影像精準分析后的個體化手術決策”。

“一下子就切了整個肺葉，您不是經常主張小切除盡可能留存肺嗎？”

“是的，特別是微浸潤以上的磨玻璃結節，我通常都是術中根據二維CT無創定位后的局部切除、肺段切除為主，保留正常肺組織越多對生存質量越有益處；但，您家老人絕不能將不正常的肺組織留存，否則，不單單說可以根治性的切除做成了姑息性切除，反而無法達到肺減容手術遠期肺功能的改善；這是我做出最科學的方案，胸腔鏡手術困難，但請相信基于科學評價后的決策。再簡單的磨玻璃結節手術我也可以不做，但對病人最有利的大手術我必須努力完成！”

這是我隨心而發的溝通過程，面對面對著三維成像后的手術規劃講解，手術的利弊分析，這才是純粹醫生最愜意的事情。

手術如期進行，瘤體大、肺氣腫無法良好萎陷，采用“后入路”的操作進行最小翻動的胸腔鏡肺葉切除。術后短期經歷了喘息加重，目前已準備出院。看著不吸氧狀態下老人在走廊的踱步，我為老人經歷肺減容后肺功能的改善速度點贊！

術后病理和術前基于胸部CT數字化影像精準分析后的判斷吻合，“腺癌、腺泡型為主，胸膜的受侵和STAS肺泡間播散對于一個6cm的實體型肺癌再平常不過；區域淋巴結沒有轉移”

術后病理分期：pT3N0M0,IIb期，這種結局，這種以“年“來計算的生存質量應該是優于穿刺活檢后的抗腫瘤治療的，至少侯醫生個人這么認為。

“有所為、有所不為的醫學人文”應該貫穿醫學行為的始終，作為胸外科主刀醫生，面對可以不為的泱泱磨節，應以“生命的軌跡“為基石去評價、去決策，該如何便如何；而，面對那些復雜病情，更要以“生命的軌跡”來評價利弊得失，該出手便出手，方為“純粹醫道”。

洋洋灑灑，讀來費時，但，這就是基于胸部數字影像“精準一體化診療”的魅力，基于一身貫穿始終，不該宣揚一下嗎？

歡迎留言探討，肺疾病的個體化診療，請咨詢專業人士，切勿照搬；畢竟你的疾病不能只聽取別人的故事。無他求，純屬繁忙之余的正規醫學科普而已。

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