罕見：肺純磨玻璃結節會短期內迅速進展成實性嗎？還真有！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：對疾病的認識一是來自書本上的理論知識，二是自臨床實踐中的經驗積累，不斷對之前的認知進行糾偏，從而得出更為貼近實際的、更為完善的知識理論。我們之前也一直講，磨玻璃為表現的早期肺癌生物學行為有別于傳統實性肺癌，它們相對惰性、發展慢、預后好、觀察窗口期長，隨訪不至于影響預后。但有個前提是：能按時復查隨訪！至于隨訪的間隔長短應該視病灶的大小、密度、是否多發以及影像特征等綜合來評估確定。今天分享的這個病例我之前從來沒有遇到過，也沒有想到會這樣，真的是第一次，從許多方面都顛覆了我對于磨玻璃肺癌的認識。

（一）這個病例故事從同事叫我看個片子開始

那天同事在門診，接診一位肺結節患者，說是在杭州諸大省級醫院看過多次的，發現肺結節已經2年多了，打算次日來我門診看的，為了節省時間，提早一天先來做了胸部CT，結果出來后同事叫我先瞧瞧。我們來看看他最近這次2023年5月初在杭州市腫瘤醫院做的CT圖像：

先看1.25毫米層厚的：

病灶出現，位于右肺上葉，實性，缺乏膨脹感。

病灶中間有空泡征，或不太密實的地方。

病灶鄰近胸膜有增厚，但病灶與胸膜間有明顯的牽拉感，而且病灶表面不平，可見棘突或毛刺，毛刺呈星芒狀。

病灶表面不平，形態不規則。

再看0.625毫米層厚的：

病灶不太密度，內部有細支氣管通氣征，如黃色箭頭所示。這說明病灶不太像炎性，如果炎癥水腫，細支氣管壁會水腫積液，不大容易顯示通氣征。而若是腫瘤性的，腫瘤侵襲性弱，則會繞過細支氣管生長，而且由于腫瘤的牽拉，反而原來不擴張的細支氣管擴張，從而在影像上得以見到。

病灶與胸膜之間如藍色箭頭所示有明顯牽拉；紫色箭頭所示病灶有毛刺征；綠色箭頭示病灶邊緣有少許磨玻璃成分；當然，內部仍見小空泡征的樣子。

胸膜牽拉明顯，毛刺或棘突也明顯。只是鄰近胸膜的增厚與病灶不是完全相連，感覺不特別你腫瘤導致的關系，炎性的胸膜增厚則容易這樣。

再看靶掃描重建圖像：

病灶不太致密，總體顯得是實性的，與胸壁之間感覺有一定的收縮力、有牽拉感；內部有偏低密度區，但是是條狀的，而且與支氣管走行一致，像支氣管通氣征的樣子；病灶的邊緣有點往中央收縮的感覺，有一定的牽拉力。

有明顯異常增粗不按常規逐漸變細的血管進入病灶。貼胸壁側增厚的地方好像有鈣化點。灶內中間密度低。

病灶鄰近胸膜受到牽拉，磚色箭頭所示邊緣瘤肺邊界清楚，整體病灶輪廓也清，與正常肺組織之間的變化顯得非常突兀，而這種突然的改變與炎性病灶是不太相符的。炎性一般應該有水腫帶，更容易表現為漸變的密度更疊。

上圖層面與肺癌較為符合，藍色箭頭示胸膜牽拉；黃色箭頭示灶內支氣管通氣征；綠色箭頭示邊緣區少許磨玻璃成分；桔色箭頭示有血管改變走行進入病灶；紅色箭頭示瘤肺邊界清楚，整體輪廓也清。總體上看，病灶不是太致密，但卻有收縮力，并伴磨玻璃成分。

上圖雖然顯得邊緣有點模糊，但仍不能掩飾其邊緣毛刺與收縮力的表現。

病灶顯得不規則，內部有支氣管通氣征，胸膜有牽拉，血管進入明顯且沒有變細（也算異常增粗）。而且病灶顯得密度略雜亂，不均勻。

病灶多支血管進入，整體輪廓較清。

我的影像初判斷：

這個病例實性伴少許磨玻璃成分，不是很致密但卻有許多地方表現出收縮力、灶內有支氣管通氣征，血管是異常增粗進入，總體輪廓清楚缺乏周圍炎性水腫的影像表現。基本上要考慮是惡性的，而且已是浸潤性腺癌了。加上位置靠邊上，必應該手術切除病檢，若確實浸潤性腺癌，可以考慮肺葉切除加淋巴結清掃。

（二）結友入院

次日結友來我門診后，我與他溝通后建議其住院手術。

其實他最早發現肺結節是2年多前了的，并一直定期復查隨訪。但最早的影像沒有提供。

（三）既往檢查回顧

先看2022年1月的報告（沒有影像提供給我）：

可見2022年1月份時病灶是磨玻璃密度的，大小是15*12毫米，當時影像科報告也說需鑒別早癌，建議3-6個月復查。

再看2022年11月時復查的報告和影像：

病灶仍在，且報告說與2021年11月時的大致相仿。那應該與2022年1月的更是相仿的。

病灶當時是磨玻璃密度，總體輪廓清，灶內有明顯血管穿行如桔色箭頭所示；藍色箭頭所示處也是胸膜是異常的，但胸膜側有點狀高密度影；灶內密度雖無實性成分，但仍顯得不均勻。

另外層面見到多支血管穿行于病灶內，并有異常增粗或連續略顯毛糙。從2022年11月的影像來看，當時已經是較為典型的早期肺癌表現，至少是微浸潤性腺癌了，其實這個位置的病灶，又是發現一年半了仍在，當時就該手術切除了的。

（四）我們的疑惑

從2022年11月的影像來看，雖然考慮基本上應該是早期肺癌，但當時并無實性成分，總體上仍是純磨玻璃結節，只是伴有血管進入與灶內血管穿行。在以往的經驗時，磨玻璃密度的早期肺癌發展都是慢的，間隙僅半年突然變成了實性病灶，這是從來沒有見過到的。

（五）臨床決策

右上病灶半年前考慮微浸潤性腺癌，半年后同樣位置變成了實性，如果單看這次的是考慮浸潤性腺癌的。中間的變化無法用既往對磨玻璃肺癌生物學行為的認識來解釋。但這樣的病灶繼續隨訪肯定不合適，我們可以這樣考慮：1、病灶事實上不是肺癌：那么既要半年前影像判斷不正確，也要這次的影像判斷也不正確。就是說分開來看都是“看著像惡性的良性病變”。這種概率應該比較小，不能如此僥幸來解釋；2、病灶事實上是肺癌：那么半年內的突然進展只能說明腫瘤剛好到了“緩慢進展和快速進展”的臨界點，以后要更加迅速進展并可能轉移了！因為磨玻璃結節的種子土壤學說告訴我們，有的肺癌種子不發芽，有的會發芽（可以從純磨到混磨再發展到實性，并轉移播散）。

而假定病灶真的不是肺癌，兩次的影像就是這么特別，都是表現為惡性影像特征的良性病變。那么由于病灶位置靠邊上，單孔局部切了損傷并不大，恢復也快，又得到明確病理，去除隱患，仍是利大于弊的。也就是說我們原來一直強調的做選擇題：最后結果是良性時手術帶來的創傷與如果惡性時延誤時機從而導致的不良后果之間進行考量：

我的意見是：一定得手術切了才放心！

（六）結友忐忑，手術再起波瀾

結友住進來以后，仍是舉棋不定，他一會兒問可否消融，我說：消融真正的適應證是兩個：一是堅決拒絕手術的；二是吃不消手術的。他這個位置，單孔楔形切除就能去除病灶，肯定首選是手術切除的。

他又問能不能先做穿刺：

我的意見是穿刺組織少，如果惡性仍是要開刀，如果報慢性炎仍有假陰性的可能，那時候怎么辦？難道就不切了？還不如直接手術，術中完整切除后送快速切片來確定。

結友又問是不是先做PET-CT？那是當然可以的，但與穿刺存在類似的困惑的：

PET如果報惡性，不是反正要開刀嘛。如果報良性或代謝輕度增高，難道還能再放著隨訪？晚上能睡得著？隨訪2年沒有吸收好轉，近期突然快速進展的病灶，能不管它？

結友終于在我的一再堅持與利弊分析下，決定接受手術。但他家里人都不同意他手術，簽字也沒有人愿意來給他簽，父母不同意、兄弟姐妹也不同意。說是侄子愿意來簽，但要他爸爸同意才愿意來簽字并照顧他幾天。我直接建議他自己簽字，術后請護工陪護1-2天，手術仍極力主張他做為好。

（七）手術結果

一波三折，搖擺不定，家人不支持，最終好在仍在我的堅持與結友自己基于對我們的信任下接受了手術。杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右肺上葉部分切除術。術中報是微浸潤性腺癌：

上圖是大體標本的情況，切面灰白，質較硬，沒有包膜，肉眼看也像腫瘤的。

術中快速切片報示：微浸潤性腺癌，有無浸潤要等常規病理。

（八）疑惑再起

如果是去年的病灶切下來報微浸潤性腺癌，顯然是非常符合的。但既然是肺癌，為什么密度這么高，而且是明顯進展仍是微浸潤性腺癌呢？我們只能再基于影像或臨床的可能性再去分析：1、會不會是去年11月份之后或新冠期間感染過，或普通肺部炎癥過，又剛好病毒或細菌影響的位置與腫瘤重合；2、胸膜增厚這邊有點狀高密度，本來此處就是有慢性炎癥的，某種因素致此處纖維組織增生慢性炎，合并原來的微浸潤性腺癌；3、石蠟病理可能會升級。回頭再找出片子來看縱隔窗：

病灶附近還真有鈣化點！那么腫瘤基礎上合并慢性炎的可能性還是有的。

（九）最后結果

我們也一直在關注術后的常規病理到底會是什么情況，因為這個病例有許多困惑之處，按以前的認知不能解釋。術后我也專門和病理科周主任聯系，表達了自己的困惑，并請他親自關注下這個病例。近日石蠟病理結果出來：

病理報告示：浸潤性腺癌，貼壁型70%，腺泡型30%，未見STAS現象，未見脈管侵犯、臟層胸膜未見累及，切緣陰性。Ki67為5%。

還好結友在我的一再堅持下，他自己也手術的決心比較堅定，居然在家人都反對的情況下仍孤身一人在杭州接受手術。當然如果回頭來想，假如決心不定，繼續搖擺，再延誤半年時間，按目前這樣的速度，還真說不準會出現轉移，從而影響預后。所以是結友自己對我們的信任救了他自己！

或許有許多朋友會問：術中微浸潤性腺癌，沒有清掃淋巴結，術后常規病理升級為浸潤性了，那要不要再做一次手術，切除肺葉并清掃淋巴結呢？我想這可能各有各的說法。

感悟：

這個病例的遇見，顛覆了之前對磨玻璃肺癌的認識，至少有以下方面值得我們注意：

1、純磨玻璃結節也會在短期內突然迅速進展的：這要求我們如何來更精準的確定隨訪間隔。但在這個病例中，我個人是認為去年11月份已經應該手術了的，主要是有多支血管穿行并有異常增粗。血管進入與穿是重要的風險因素之一，值得警惕；

2、病灶邊緣或內部有鈣化點并不能排除惡性的診斷：鈣化可以本來此處有過慢性炎，但不妨礙此處再得腫瘤。千萬不能由于病灶區有鈣化就排除肺癌的診斷；

3、即使實性病灶，膨脹性與毛刺征等也不是必須，而是要綜合判斷評估：此灶其實邊緣感覺還是部分較為平直的，似乎有些像慢性炎，但總給人感覺不舒服、有收縮力的感覺；

4、肺結節的前后對比無比重要：如果沒有之前的影像那么符合惡性，初始影像若像今年這次這樣的，要斷定它必為浸潤性癌，還真并不能百分之百下得了決心。但有了之前的影像，此次的診斷傾向性就更強了；

5、我一直強調的“從風險角度來考慮是否手術，而不要糾結于最后病理類型”再次證明是非常正確的。此灶切出來真若是良性的，也不虧；最后是惡性，更是該切的；

6、磨玻璃結節發展的種子發芽理論是有道理的，而且當條件具備時，從磨玻璃到混合磨玻璃，再到實性不是勻速的，而是以磨玻璃密度存在較長時間后，會突然加速發展，而這啟動的開關我們雖考慮與血管進入和穿行，以及發出分支可能相關，但無法確切預判。所以即便純磨玻璃結節，也該持續關注隨訪，并注意惡性影像特征的變化情況，著重注意血管征與血管穿行情況。

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