(文中含手術標本展示,點擊閱讀請注意)
手術病例分享:
前言:我們常在科普,磨玻璃結節風險主要看密度,密度低的能隨訪。但在實際臨床工作中,“感覺”很重要!近日有位江西的結友來我門診,雖然密度不高,但給我的感覺不好,加上位置在邊上,我還是建議她手術切了為好。結友聽從我的建議辦理入院手續,并接受了手術,術后還果真是浸潤性腺癌了。那密度不高,為什么仍考慮讓其手術呢?我們一起來看看。
病史信息:
發現結節有一年余,平時沒有癥狀。
影像展示與分析:
非薄層影像:
左肺尖部位淡的小片狀磨玻璃影,其實有時這么頂部的地方,纖維增殖灶也會這樣。但看了下面的層面則考慮不是纖維增殖灶了。
上圖見病灶的四周都是凌空的,不是與胸壁粘連的連續的。
上圖病灶已經邊緣部分,密度都不高。
薄層CT的圖像:
病灶出現,與鄰近胸膜似乎有點關系。但輪廓較清。
胸膜似乎略有牽拉的樣子,病灶整體不規則形,有分葉征。
病灶分葉明顯,密度較淡。
病灶靠縱隔側的邊緣界限很清楚,是不是有點類似月牙鏟征?
病灶整體輪廓與邊緣較清。當然整體的密度也是不高的,甚至比較淡。
靶掃描重建圖像:
我們發現病灶輪廓如紅色箭頭所示整體較清;藍色箭頭所示鄰近胸膜略有牽拉影響;桔色箭頭所示病灶內部有多支血管穿行。
其中有支血管明顯是異常增粗并進入的,如桔色箭頭所示;粉色箭頭所示處見有偏實性成分;病灶整體輪廓與瘤肺邊界較清,雖然密度不高。
病灶內部血管穿行,并顯各比較毛糙。
部分邊緣如紫色箭頭所示有毛刺征;整體輪廓清,表面不平,而且內部密度不均。
胸膜牽拉以及灶內血管毛糙,整體輪廓清,且表面不平。
整體輪廓清,密度淡。
影像判斷:
這個病灶如果僅從平掃或薄層只能說不太舒服,要考慮惡性范疇的結節,但這種密度還真不能認為有風險。但在浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院,我們給她做了靶掃描重建,顯示了更多細節信息,從而讓病灶的血管征、血管進入穿行以及灶內管壁毛糙等信息顯示出來,而且整體上與周圍正常肺組織的輪廓與邊界也是較為清楚的,更不需要說病灶表現不平、分葉以及細毛刺征。結合這些細節影像信息,我們認為病灶至少是微浸潤性腺癌,浸潤性腺癌也不能除外。再加上位置好,位于肺尖,能楔形切除,所以建議她手術為宜。
最后結果:
結友接受我們的建議,辦理入院手術,經過術前準備與相關檢查后,由胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除術”,手術順利,術后恢復非常好。
上圖示手術標本,病灶切面灰白,沒有包膜,質硬略硬,肉眼看也是像惡性的。
術中快速切片報告示浸潤性腺癌,貼壁為主型,部分腺泡型。
術后常規病理示:浸潤性腺癌,最大經1.7厘米,貼壁型占80%,腺泡型占20%。未見氣腔播散以及脈管侵犯或胸膜受累,切緣也陰性。沒有清掃淋巴結。
感悟:
肺結節良惡性的判斷,主要基于影像,但一定要薄層CT,部分病例最好要進一步靶掃描重建。此例如果只看5毫米層厚的,這么淡的密度很容易會忽視,以為是肺尖部的纖維增殖灶。薄層影像上也不一定會認為有多少風險性。
但我們基于大量閱片的經驗以及胸外科醫生的警惕性,有時候也可認為是“第六感”,第一眼見到病灶后的感覺。從而認定這個病灶需要重視,并進一步靶掃描重建后,揭示它病灶更多具有危險性的影像特點信息,及時建議結友手術,從而以最小的創傷獲得最好的治療的效果。
事后回顧來看,這是最好的介入干預時機,而且應該也是最合適的手術方式。因為切除的組織少、手術簡單、恢復快、預后非常好!
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