這么淡的磨玻璃影，我為什么建議她手術？結果還真是浸潤性腺癌！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們常在科普，磨玻璃結節風險主要看密度，密度低的能隨訪。但在實際臨床工作中，“感覺”很重要！近日有位江西的結友來我門診，雖然密度不高，但給我的感覺不好，加上位置在邊上，我還是建議她手術切了為好。結友聽從我的建議辦理入院手續，并接受了手術，術后還果真是浸潤性腺癌了。那密度不高，為什么仍考慮讓其手術呢？我們一起來看看。

病史信息：

發現結節有一年余，平時沒有癥狀。

影像展示與分析：

非薄層影像：

左肺尖部位淡的小片狀磨玻璃影，其實有時這么頂部的地方，纖維增殖灶也會這樣。但看了下面的層面則考慮不是纖維增殖灶了。

上圖見病灶的四周都是凌空的，不是與胸壁粘連的連續的。

上圖病灶已經邊緣部分，密度都不高。

薄層CT的圖像：

病灶出現，與鄰近胸膜似乎有點關系。但輪廓較清。

胸膜似乎略有牽拉的樣子，病灶整體不規則形，有分葉征。

病灶分葉明顯，密度較淡。

病灶靠縱隔側的邊緣界限很清楚，是不是有點類似月牙鏟征？

病灶整體輪廓與邊緣較清。當然整體的密度也是不高的，甚至比較淡。

靶掃描重建圖像：

我們發現病灶輪廓如紅色箭頭所示整體較清；藍色箭頭所示鄰近胸膜略有牽拉影響；桔色箭頭所示病灶內部有多支血管穿行。

其中有支血管明顯是異常增粗并進入的，如桔色箭頭所示；粉色箭頭所示處見有偏實性成分；病灶整體輪廓與瘤肺邊界較清，雖然密度不高。

病灶內部血管穿行，并顯各比較毛糙。

部分邊緣如紫色箭頭所示有毛刺征；整體輪廓清，表面不平，而且內部密度不均。

胸膜牽拉以及灶內血管毛糙，整體輪廓清，且表面不平。

整體輪廓清，密度淡。

影像判斷：

這個病灶如果僅從平掃或薄層只能說不太舒服，要考慮惡性范疇的結節，但這種密度還真不能認為有風險。但在浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院，我們給她做了靶掃描重建，顯示了更多細節信息，從而讓病灶的血管征、血管進入穿行以及灶內管壁毛糙等信息顯示出來，而且整體上與周圍正常肺組織的輪廓與邊界也是較為清楚的，更不需要說病灶表現不平、分葉以及細毛刺征。結合這些細節影像信息，我們認為病灶至少是微浸潤性腺癌，浸潤性腺癌也不能除外。再加上位置好，位于肺尖，能楔形切除，所以建議她手術為宜。

最后結果：

結友接受我們的建議，辦理入院手術，經過術前準備與相關檢查后，由胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺上葉部分切除術”，手術順利，術后恢復非常好。

上圖示手術標本，病灶切面灰白，沒有包膜，質硬略硬，肉眼看也是像惡性的。

術中快速切片報告示浸潤性腺癌，貼壁為主型，部分腺泡型。

術后常規病理示：浸潤性腺癌，最大經1.7厘米，貼壁型占80%，腺泡型占20%。未見氣腔播散以及脈管侵犯或胸膜受累，切緣也陰性。沒有清掃淋巴結。

感悟：

肺結節良惡性的判斷，主要基于影像，但一定要薄層CT，部分病例最好要進一步靶掃描重建。此例如果只看5毫米層厚的，這么淡的密度很容易會忽視，以為是肺尖部的纖維增殖灶。薄層影像上也不一定會認為有多少風險性。

但我們基于大量閱片的經驗以及胸外科醫生的警惕性，有時候也可認為是“第六感”，第一眼見到病灶后的感覺。從而認定這個病灶需要重視，并進一步靶掃描重建后，揭示它病灶更多具有危險性的影像特點信息，及時建議結友手術，從而以最小的創傷獲得最好的治療的效果。

事后回顧來看，這是最好的介入干預時機，而且應該也是最合適的手術方式。因為切除的組織少、手術簡單、恢復快、預后非常好！

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