以一個典型的病例為依托來說明為什么肺磨玻璃結節應該做靶掃描

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節有的普通平掃就能判斷性質，但有時候實性結節較小的情況下，平掃以為是磨玻璃密度，薄層后發現是實性的。所以大部分醫生都會建議，指南也是推薦肺磨玻璃結節的檢查應該是薄層掃描，層厚至少要達2毫米。但仍有許多時候，薄層也可能以為病灶風險不高，但進一步做了靶掃描后卻發現了一些高危的影像特征，其實病變已經不能再隨訪了，否則就有風險。今天我們以一個病例為依托，來說明這個問題。

病史信息：

結友發現左下肺結節已經三年多了，并按時復查。但這今年這次在我們醫院做了靶掃描，發現情況并不安全，已經到了必該手術的程度了。

影像展示與分析：

先看5毫米層厚的平掃：

病灶出現。

密度略不均、表面不平，似有毛刺樣。

見有血管穿行，表面不平有毛刺。

邊緣部分的樣子

影像初判斷：如果只看5毫米層厚的，病灶不算大，密度也不高，未見顯著實性成分，表面是不平的，也有毛刺與血管穿行，加上發現已經3年多，所以腫瘤是腫瘤范疇的，但如果再隨訪或許也是可行的。因為位置不好，太靠中間，手術基本上要切肺葉，而沒有實性成分的磨玻璃病灶再隨訪下一般關系也不太大。

再看薄層掃描的圖像：

薄層發現病灶密度雜亂，有的區域似有點偏向實性，如粉色箭頭所示處；另外邊緣紫色箭頭所指處是毛刺征；黃色箭頭所示是灶內有細支氣管擴張的樣子；綠色箭頭示有磨玻璃成分；磚色箭頭示病灶有淺分葉征。

整體看密度顯得雜亂，邊緣短毛刺明顯，灶內有實性成分可見，表面淺分葉明顯。

灶內有血管進入與穿行；邊緣毛刺；整體輪廓清。

病灶分葉，瘤肺邊界清。

邊緣區磨玻璃密度加分葉征。

影像再判斷：看了薄層，明顯比5毫米層厚的提供了更多影像信息。我們發現病灶不是純的磨玻璃結節，而是有實性成分的，還有細支氣管擴張與銳利的細毛刺，淺分葉也明顯。基本上至少是微浸潤性腺癌了。

最后看靶掃描重建圖像：

病灶分葉明顯，有收縮力，像蝴蝶形；灶內有支氣管通氣征并似見截斷；連續毛刺細而較為銳利；分葉征較明顯。

整體看病灶有收縮力；灶內血管進入與穿行；表面分葉征明顯；毛刺征典型。總體呈混合磨玻璃密度。

病灶瘤肺邊界清，有實性成分，有血管進入，有毛刺，灶內支氣管通氣。

病灶整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，血管進入并穿行，實性成分可見，分葉明顯，部分邊緣毛刺明顯。

影像終判斷：這是相當典型的浸潤性腺癌的影像表現，總體呈混合磨玻璃密度并有分葉、收縮力、血管進入與穿行以及毛刺征等諸多惡性影像特征。當然加上隨訪有進展，基本上必為浸潤性腺癌，應該手術干預了。

最后結果：

經過多學科討論并完善相關術前檢查與準備后，杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺下葉切除加淋巴結清掃術”，手術順利，術后恢復佳。

上圖示標本剖面，切面灰白，質硬，偏長條狀。

術中快速切片示：浸潤性腺癌，腺泡型與貼壁型。

常規病理示：浸潤性腺癌，長徑1.8厘米，貼壁占70%，腺泡占20%，乳頭型占10%，未見氣腔播散，無脈管侵犯，也未有胸膜侵犯情況。淋巴結共清掃17枚，均為陰性。

感悟：

肺結節，特別是密度仍以磨玻璃為主的肺結節，到底何時是干預的最佳時機是個值得探討的問題。當然總體上來講，主要是看密度以及看有無血管進入與異常增粗等影像特征。但不同的掃描條件提供的信息并不一致。就如此例5毫米層厚的掃描大概只能看出來是腫瘤范疇的，薄層掃描的能看出至少是微浸潤性腺癌，而靶掃描重建后則考慮大概率是浸潤性腺癌了，而且已經有風險，該手術干預。

許多結友會問：那我的肺結節3亳米、5毫米或8毫米，是不是要做靶掃描呢？我的想法是這樣的：1、如果平掃或薄層掃描必還不需要手術干預的，不需要靶掃描；2、首次發現的純磨玻璃結節，即使是低劑量非薄層掃描的，也不需要靶掃描，因為總該隨訪一次的；3、持續存在，看上去不太純，密度顯得有點亂，或者是不是有血管進入看不真切，或隨訪整體上有增大，若細節上發現有風險是要考慮手術了的，那這時候需要靶掃描，最主要是以判定是否到了該手術切除的程度了。

當然影像的判斷不同的醫生會有不一樣，經驗出不同，要完全說清楚可能并不容易，因為有時還要憑“感覺”！

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