(文中含手術標本展示,點擊閱讀請注意)
手術病例分享:
前言:肺結節有的普通平掃就能判斷性質,但有時候實性結節較小的情況下,平掃以為是磨玻璃密度,薄層后發現是實性的。所以大部分醫生都會建議,指南也是推薦肺磨玻璃結節的檢查應該是薄層掃描,層厚至少要達2毫米。但仍有許多時候,薄層也可能以為病灶風險不高,但進一步做了靶掃描后卻發現了一些高危的影像特征,其實病變已經不能再隨訪了,否則就有風險。今天我們以一個病例為依托,來說明這個問題。
病史信息:
結友發現左下肺結節已經三年多了,并按時復查。但這今年這次在我們醫院做了靶掃描,發現情況并不安全,已經到了必該手術的程度了。
影像展示與分析:
先看5毫米層厚的平掃:
病灶出現。
密度略不均、表面不平,似有毛刺樣。
見有血管穿行,表面不平有毛刺。
邊緣部分的樣子
影像初判斷:如果只看5毫米層厚的,病灶不算大,密度也不高,未見顯著實性成分,表面是不平的,也有毛刺與血管穿行,加上發現已經3年多,所以腫瘤是腫瘤范疇的,但如果再隨訪或許也是可行的。因為位置不好,太靠中間,手術基本上要切肺葉,而沒有實性成分的磨玻璃病灶再隨訪下一般關系也不太大。
再看薄層掃描的圖像:
薄層發現病灶密度雜亂,有的區域似有點偏向實性,如粉色箭頭所示處;另外邊緣紫色箭頭所指處是毛刺征;黃色箭頭所示是灶內有細支氣管擴張的樣子;綠色箭頭示有磨玻璃成分;磚色箭頭示病灶有淺分葉征。
整體看密度顯得雜亂,邊緣短毛刺明顯,灶內有實性成分可見,表面淺分葉明顯。
灶內有血管進入與穿行;邊緣毛刺;整體輪廓清。
病灶分葉,瘤肺邊界清。
邊緣區磨玻璃密度加分葉征。
影像再判斷:看了薄層,明顯比5毫米層厚的提供了更多影像信息。我們發現病灶不是純的磨玻璃結節,而是有實性成分的,還有細支氣管擴張與銳利的細毛刺,淺分葉也明顯。基本上至少是微浸潤性腺癌了。
最后看靶掃描重建圖像:
病灶分葉明顯,有收縮力,像蝴蝶形;灶內有支氣管通氣征并似見截斷;連續毛刺細而較為銳利;分葉征較明顯。
整體看病灶有收縮力;灶內血管進入與穿行;表面分葉征明顯;毛刺征典型。總體呈混合磨玻璃密度。
病灶瘤肺邊界清,有實性成分,有血管進入,有毛刺,灶內支氣管通氣。
病灶整體輪廓清,瘤肺邊界清楚,血管進入并穿行,實性成分可見,分葉明顯,部分邊緣毛刺明顯。
影像終判斷:這是相當典型的浸潤性腺癌的影像表現,總體呈混合磨玻璃密度并有分葉、收縮力、血管進入與穿行以及毛刺征等諸多惡性影像特征。當然加上隨訪有進展,基本上必為浸潤性腺癌,應該手術干預了。
最后結果:
經過多學科討論并完善相關術前檢查與準備后,杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其進行了“單孔胸腔鏡下左肺下葉切除加淋巴結清掃術”,手術順利,術后恢復佳。
上圖示標本剖面,切面灰白,質硬,偏長條狀。
術中快速切片示:浸潤性腺癌,腺泡型與貼壁型。
常規病理示:浸潤性腺癌,長徑1.8厘米,貼壁占70%,腺泡占20%,乳頭型占10%,未見氣腔播散,無脈管侵犯,也未有胸膜侵犯情況。淋巴結共清掃17枚,均為陰性。
感悟:
肺結節,特別是密度仍以磨玻璃為主的肺結節,到底何時是干預的最佳時機是個值得探討的問題。當然總體上來講,主要是看密度以及看有無血管進入與異常增粗等影像特征。但不同的掃描條件提供的信息并不一致。就如此例5毫米層厚的掃描大概只能看出來是腫瘤范疇的,薄層掃描的能看出至少是微浸潤性腺癌,而靶掃描重建后則考慮大概率是浸潤性腺癌了,而且已經有風險,該手術干預。
許多結友會問:那我的肺結節3亳米、5毫米或8毫米,是不是要做靶掃描呢?我的想法是這樣的:1、如果平掃或薄層掃描必還不需要手術干預的,不需要靶掃描;2、首次發現的純磨玻璃結節,即使是低劑量非薄層掃描的,也不需要靶掃描,因為總該隨訪一次的;3、持續存在,看上去不太純,密度顯得有點亂,或者是不是有血管進入看不真切,或隨訪整體上有增大,若細節上發現有風險是要考慮手術了的,那這時候需要靶掃描,最主要是以判定是否到了該手術切除的程度了。
當然影像的判斷不同的醫生會有不一樣,經驗出不同,要完全說清楚可能并不容易,因為有時還要憑“感覺”!
加硒教授微信:623296388,送食療電子書,任選一本