跨越近2000公里，內蒙古結友專程來杭州市腫瘤醫院求診

遠道而來：

前言：《葉建明說結節》專注于肺結節的影像診斷與微創手術治療，早在3年前就提出肺磨玻璃結節是不同于傳統肺癌的一類新的疾病，也一直致力于探究肺結節的生物學特征與影像學表現的聯系，并期望改變目前肺結節診療相對混亂的局面。也對目前肺癌診療的滯后性和局限性反復表達自己的觀點和理念，對于肺結節的手術方式，也有充分表達自己的觀點。目的只有一個：怎么最有利于結友！而且受邀在諸多醫學專業平臺進行講座，包括“放射沙龍、醫學界、醫脈通、好醫工”等醫學專業媒體，更有“中國醫學論壇報”這樣的權威醫學媒體開設“葉主任說”專欄，紙質中國醫學論壇報整版刊發系列病例分析文章，就如下面這樣的整個版面：

我們的努力付出與堅持不懈分享經驗、發表觀點、探討理念，獲得越來越多同道和結友的認可。許多素未謀面的同道介紹結友找我問診或找我面診，全國各地遠在千里之外的結友也時有專程以前來金華、現在來杭州面診。近日專家門診時同一天有專程從內蒙古包頭、福建泉州以及吉林長春趕來杭州面診的結友。我想對于這份沉甸甸的信任，無以為報，唯有更細致的閱片、花足夠多的時間與結友溝通，從而希望結友覺得不虛此行。另外對于有一定科普或解析價值的病灶進行公眾號上的再詳細分析，這樣結友可以收藏保留，也免于語言交流過段時間后記不清楚的尷尬，也有更明確清晰的建議供他們參考！所以今天我們來分享一下這位從內蒙古包頭專程來杭州結友的肺結節情況。他是當地影像科醫生建議他來杭州找我定奪，并告訴結友找過杭州市腫瘤醫院的葉建明醫生后，就不需要再找其他醫生看了，我說考慮什么就聽我的就行。當然這真有些抬舉我了，一介胸外科小醫生，何德何能得同道這樣的評價與信任。只是我們是真的一心為病人著想的，怎樣對結友最為有利就怎樣建議。當然限于水平有限，并不是我的判斷必正確，仍宜只作為參考為妥。許多時候仍得復查隨訪并對比，或許后續的診療意見也會改變或修正。

病史信息：

患者男性，約2月前檢查發現左肺上葉結節，沒有明顯臨床癥狀。由于當時平掃示左肺門增濃，于2月后，即2023年5月11號復查了胸部增強CT，發現左上結節灶沒有明顯變化，肺門區增濃是肺門部有腫大淋巴結與肺血管挨著，所以顯得有點異常。但淋巴結不像融合成團，而且肺門區較大的淋巴結內部顯得有低密度區，感覺像慢性炎性伴壞死些。結合肺部影像，暫時不首先考慮腫瘤性病變。其中的肺結節情況我做了截圖，分析如下。

影像展示與分析：

病灶出現，黃色箭頭示支氣管；粉色箭頭示病灶實性成分明顯；紅色箭頭示病灶輪廓；綠色箭頭示很淡的磨玻璃成分，但顯然是有所異常的。

上圖見病灶實性為主，密度不均，但邊緣缺乏膨脹性，毛刺征不明顯。

病灶實性，藍色箭頭示中間有低密度區；磚色箭頭示病灶邊緣平直無膨脹性；粉色箭頭示實性成分密度較高；黃色箭頭示鄰近的支氣管管腔。

粉色箭頭實性成分密度顯得過高；藍色箭頭示內部偏低密度區；紫色箭頭示主病灶邊似有衛星灶；綠色箭頭示偏磨玻璃成分。

上圖層面見病灶與支氣管分叉處相鄰，但支氣管壁沒有受壓變形，內壁出較為光滑，不似有侵犯破壞；磚色箭頭示連續缺乏膨脹感；粉色箭頭示密度過高。

上圖病灶顯得有些散在，綠色箭頭所指處是有磨玻璃成分的，但瘤肺邊界欠清，顯得有點模糊。黃色箭頭示細支氣管形態正常；桔色箭頭示血管走行未見明顯影響；病灶給人感覺不夠致密，缺乏收縮力。

影像判斷：

左上葉這個病灶基本上是實性的，邊上有部分很淡的磨玻璃成分，病灶中間密度偏低，鄰近血管與支氣管沒有受到影響，毛刺征不明顯、收縮力不明顯，況且隨訪2月也未見明顯進展。而且肺門腫大淋巴結也是中間有低密度區，給人的感覺更符合肉芽腫性炎伴壞死，淡磨玻璃成分可以用纖維增生來解釋。所以陳舊性的結核可能性較大。

臨床決策：

左上病灶考慮良性可能性大，即便退一步講，即使不能排除惡性，但依病灶這樣的位置，穿刺有困難、支氣管鏡做不到，總不至于直接切除左上葉來確診，切了確實是良性的怎么辦？那是相當可惜的。謹慎隨訪也不至于會延誤病情，我的想法是過4-6個月再復查下左上葉靶掃描，如果能來杭州復查更好，如果不能，也可屆時通過網絡咨詢，讓我看看影像對比情況。若仍無明顯進展，以后半年到一年復查就可以了。

遠道而來：

從包頭到杭州，足足近2000公里！下圖是在高德地圖上搜的兩地距離以及與結友在門診診間的合影留念。真的特別感謝與感動，真正的不遠千里！

感悟：

回到肺結節性質的判斷，其實我反復不斷強調的是：不要糾結于最后的結果，而是從病灶風險程度來評估，從“手術切了是良性”和“隨訪結果是惡性”之間如何權衡，從而做出最有利于病人本身的選擇。具體到此例，事實上良性如果過于積極切除上葉顯然是十分不利的；事實上真是惡性，但一是隨訪2月無進展，二是間隔4-6個月復查也不至于耽誤事。若前有2月不進展，后4或6個月就進展到不可控制，那你認為現在切了就能治愈？惡性程度高到如此，預后大概率仍是不好的。更何況從影像特征上來看，良性的概率大得多。

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