排了近1年的隊，等到醫院通知去住院了，我卻建議他暫時不要開！

網絡咨詢病例：

前言：看病難在某些地區大概是真的，當然主要原因仍是大家都往最大的醫院跑，即使是普通的小病。這樣能不難嗎？今天問診的這位結友在當地預約住院行肺結節手術，是從2022年7月份開始排除的，居然到了2023年5月才通知可以去辦住院手續。如果真的是要緊的病，黃花菜都涼了呀！這肺結節真的是非常有必要外科切除的嗎？時機是合適合理的嗎？結友在動身去手術前想再網絡上再咨詢我一次，吃吃定心丸，我卻叫他先緩緩，不要急著開刀。

問診歷程：

第一次問診：2022.2

病情：2021年9月體檢發現了肺部結節，體檢醫生讓去找專科醫生看一下，后去呼吸內科看診，醫生給開了鹽酸左氧氟沙星，開的兩周的量，吃了一周開始長疹子，就停藥了。2022年1月28日開始發燒，伴隨惡心嘔吐，在當地醫院發熱門診輸液后退燒，2月2日又開始出現不舒服的癥狀，但癥狀都不典型，說不上是哪里不舒服，又因為是過年期間，就醫很難，就擔心是不是肺部這個結節的問題。

2022年2月8日，過完節復工后第一時間找了醫生開了CT復查肺部。在互聯網上查閱了一些相關資料，開始變得焦慮，覺得事情變得嚴重了，然后就去了當地一家上級的三甲醫院胸外科，醫生說之前其他醫院的CT他看不到，然后重新開了CT （沒能要到DCM版本，先上傳了一個報告單和結節截圖），結果出來后直接建議手術。我覺得還是謹慎，后來拜讀到您的文章，所以想請葉主任給點意見，感謝！另外，為什么醫院的報告單上寫的是7mm，但是胸外科醫生又給我測量的是8mm呢？

影像展示：

這是2021年9月初發現時的影像，右上葉后段磨玻璃結節，整體輪廓清楚，瘤肺邊界清；部分邊緣略毛糙，似有小毛刺樣；部分邊緣密度稍偏高。考慮是腫瘤范疇的，但因沒有實性成分，也沒有明顯血管征，應該是不典型增生或原位癌可能性大些。

右下葉胸膜下病灶，實性。但考慮良性可能性大，基于：1、病灶邊緣平直，沒有膨脹性；2、與胸膜接觸面寬；3、與胸膜緊貼，但沒有牽拉，說明沒有收縮力；4、小而密度過高，而且邊緣光滑。

上圖是2022年2月時復查的，病灶仍在，但感覺密度還淡點去，當然這是掃描條件大概有所區別的關系，至少是沒有進展的。

局部放大薄層看，灶內小空泡征；粉色箭頭所示處密度較其余部分略高，但仍非實性密度；病灶整體輪廓較清。仍考慮是腫瘤范疇的，不典型增生或原位癌可能性大。

下葉病灶沒有明顯變化。

我的意見：你上葉這個結節考慮不典型增生可能性大，目前還不必急著手術，先半年復查隨訪再說。下葉實性的考慮良性的。

第二次問診：2022.7

病史：葉主任您好，我于2021年9月體檢發現的肺結節，2022年2月在線向您問診，您讓我先隨訪，請葉主任幫忙對比一下最新的CT片子（截止目前已上傳4次不同日期的CT報告至平臺），和以往的片子變化大不大，目前是手術干預還是繼續隨訪？

影像展示：

這是2022年5月份復查時的，沒有明顯變化。仍是純磨玻璃結節，內部密度略不均勻。

下葉的病灶感覺密度較前略胝，特別是中間有點變得淡點了。邊緣仍平直，沒有膨脹性；與胸壁接觸面仍廣，且病灶沒有增大進展。仍考慮良性的。

我的意見：我覺得與之前沒什么變化，上葉的密度還是挺低的，繼續再觀察為妥，半年或1年均可。

第三次問診：2023.5

病史：無抽煙史，辦公室工作性質，會接觸二手煙。2021年9月體檢發現了肺部結節， 2022年2月8日在某醫院復查ct。2022年2月18日，因縣級醫院不專業，后來去了當地一家三甲醫院胸外科復查ct。2022年5月20日，復查ct，線下看了某全國著名醫院教授。2022年11月9日，復查ct。2023年2月12日，復查ct。上傳了前幾次的ct和最近一次ct，請葉主任幫忙判斷一下，謝謝您。

影像展示：

這是2023年2月份復查的CT影像，右上葉病灶仍是非常淡的磨玻璃結節，較2021年初發現時并無明顯進展，出沒有血管征或實性成分，是惰性、穩定和低風險的腫瘤范疇的小結節。

下葉的病灶中間開始出現低密度區，傾向液性的。從其變化過程來看，目前考慮是肉芽腫性炎伴壞死可能性大，基本上就是良性的，是不需處理干預的。

我的意見：不建議近期手術，太著急了。右下考慮良性的，肉芽腫性病變可能性大；右上最壞不典型增生而已，更可能只是肺泡上皮增生，況且與2021年的相比，沒有進展。我的想法是暫緩手術為妥。

感悟：

現在檢查發現的肺磨玻璃結節，只要持續存在的，不是片狀而是圓形或類圓形的，基本上都是腫瘤范疇的，但考慮腫瘤范疇是否有必要手術切除卻是兩說的。最根本的是“有沒有風險”！如何來判斷風險有無或大小？

最主要是：隨訪有無進展！進展或風險表現在影像上則主要是依據：1、有沒有實性成分，以及實性成分的占比；2、有沒有血管進入以及進入的血管有沒有異常增粗和散開來。抓住這兩點，并按時復查隨訪，基本上不會耽誤病情。當然有許多結友問：既然已經考慮惡性的腫瘤的范疇，為什么不盡早切除，難道還等它轉移嗎？這就涉及到磨玻璃為表現的早期肺癌兩個特點：一是容易多發；二是相對惰性。

我之所以堅持這樣建議，那是因為：

1、磨玻璃結節為表現的肺癌是有別于傳統肺癌的一類新型肺癌，它們相對惰性、發展緩慢，治療效果好。只要是純磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸潤性腺癌，抑或浸潤性腺癌的貼壁型都幾乎不會轉移；

2、早干預和隨訪到有范圍明顯擴大或密度增加、開始出現實性再處理，效果相當，當然這要定期關注隨訪；

3、磨玻璃結節為表現的肺癌，多發的非常普遍，發現孤立性肺磨玻璃結節馬上干預處理，可能并不能帶來一勞永逸，后續再新檢出結節的概率很高，推遲手術干預或許能兩次手術合并為一次（主病灶安全隨訪前提下，再出現同側新病灶最終仍要處理時，可一并解決。

比如：現在發現一個肺結節A是原位癌，它十年后有風險，五年后會長第二處B，十年后會長第三處C，當然也是低風險結純磨玻璃結節的話。如果現在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手術。而如果十年后一起切，只要切一次；）;

4、推遲手術干預時間推遲了機體創傷時間，至少假如5年后才干預，這5年沒有手術相關的不適，生活質量更好，而治療效果是一樣的。關鍵還不用背負“癌癥”的惡名，對交友、工作、入職等也有好處；

5、等待新的治療方法、治療理念出現：目前的觀念手術治療是首選的，對于早期肺癌。如果五年或者十年后，有證據表明，比如說消融在磨玻璃結節的治療上與手術是一樣的，或者有新的治療手段出現，又或者者肺磨玻璃結節發生的機理搞明白了些，治療的手段或者理念就會改變，也許手術就不是首選治療方法，那你的肺結節不是就可能不用開了嗎？

6、多發結節在都風險低時，處理了主病灶并沒有解決隨訪焦慮以及次要病灶可能進展的問題，于事無補。

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