癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網前言
腎母細胞瘤（Wilms tumor, WT）是兒童最常見的腎臟腫瘤，大約 10% 的患者與遺傳綜合征和腎外表現有關。由于現代外科技術和麻醉的協調使用、多種藥物化療和放療的應用，WT的5年生存率已超過90%。
以往美國兒童腫瘤組（COG）和歐洲兒童腫瘤學會（SIOP）采取兩種不同的策略治療兒童WT。COG建議患者先手術再化療，而SIOP則建議先化療再手術。不同的治療策略基于不同的分期系統，但兩者患者的總生存率幾乎相似，約為90%。
關于手術
手術是WT治療的基石。外科醫生須盡量確保完整切除腫瘤并且不破裂。首選手術方式是經腹切口，進行根治性腎切除術，同時取足夠的淋巴結活檢。不宜采用側腹切口經腹膜入路，否則增加腫瘤溢出的風險。術中都必須做淋巴結的活檢。切除邊緣、殘留腫瘤和任何可疑淋巴結應用鈦夾標記。
術前化療可使腫瘤或癌栓縮小而具有可切除性。腫瘤切除前需進行腹腔探查：探查肝臟、淋巴結和腹膜后是否有轉移灶。術中需整塊切除腫瘤以避免腫瘤溢出。即使有肺轉移也要考慮切除原發部位的腫瘤。術中最嚴重的并發癥是瘤栓進入肺動脈而猝死。常見的術后并發癥是出血和腸梗阻。
保腎手術的作用仍有爭議。COG指南不推薦這種手術，除非兒童有孤立腎、易患雙側腫瘤、馬蹄腎或患有Denys-Drash或Frasier綜合征的嬰兒。而 SIOP 對腫瘤體積較小 （<300 mL）、腫瘤局限于腎的一極或腎中部的邊緣、無術前腫瘤的破裂、周圍器官無浸潤、腎靜脈及腔靜脈內無瘤栓、非多灶性腫瘤、有足夠的腫瘤安全切緣進行切除術、殘余腎臟有望具有相應功能、切除腫瘤后至少保留60%的腎組織且切緣是正常腎組織的單側未合并遺傳綜合征的WT患者可進行保腎手術。
接受單側腎切除術治療的WT患者，高血壓、蛋白尿、腎功能下降甚至腎功能衰竭的發生率增加，對側腎臟連續增大導致孤立腎腎功能喪失、出現原發性畸形、意外損傷或其他疊加腎損傷的風險也增加。
關于化療
化療已被證實對WT的所有階段都是有益的，可以在手術前或手術后進行。適合術前化療的腫瘤包括雙側WT、下腔靜脈瘤栓延伸至肝靜脈水平以上、孤立腎、慢性腎病、合并腫瘤易感綜合征、腫瘤累及鄰近結構例如脾臟、胰腺、結腸或伴有廣泛的肺轉移等等。
單側局限性腫瘤患者，采用長春新堿（每周一次）和放線菌素（每兩周一次）4周的術前化療。對于雙側腫瘤患者，術前化療推薦使用長春新堿+放線菌素，不超過9~12周，部分患者加用多柔比星以加強治療。對于轉移性患者，采用長春新堿、放線菌素聯合阿霉素進行術前化療。
術后化療策略在不同研究組織有所不同。COG推薦對所有WT患者常規使用術后化療，但風險極低的患者除外，例如診斷時小于2歲、I期、預后良好組織類型、瘤重<550g、無淋巴結轉移的患者。SIOP則推薦除I期且病理分型屬于低危的患者外，所有WT患者均應進行術后化療。
COG的研究發現，長春新堿聯合放線霉素在II期和III期患者中比單獨使用任何一種藥物更有效。阿霉素可提高III期及以上分期患者的生存率。IV期患者在三藥方案中加用環磷酰胺未獲益。不同的放療劑量（1000 vs 2000 cGy）對生存率也沒有影響。脈沖強化放線菌素-D（單次注射45g/kg）與長期注射劑量（15g/kg/天，持續5天）一樣有效。在COG 3-4研究中，添加阿霉素對III期患者的生存率有很強的影響。I期患者術后不化療，2年總生存率為100%，但無復發生存率為86%。
SIOP 的研究發現，術前放療無意義。術前化療可降低腫瘤破裂率。對于 I 期患者，17 周的化療與 38 周的治療一樣有效。I 期低危患者術后單藥長春新堿化療，其他分期患者均進行術后聯合化療。I期患者術后化療10周，其他患者術后化療27周。術前化療期間腫瘤進展患者的總生存率低于其他患者，但在無事件生存率無差異。
嬰兒及12kg以下體重兒根據體重計算化療用量，可以減少毒性，但療效不變。放線菌素和蒽環類藥物在放療期間需要減量。接受WT治療的兒童發生第二惡性腫瘤的風險增加，發生率取決于治療強度，包括使用放療和阿霉素，以及可能的遺傳因素。
關于放療
WT是一種高度放射敏感的腫瘤。放療應在術后 10 天內開始。適當的輔助放療可將預后良好組織類型的患兒術后復發率降低至 0-4%。COG已經證明，在 III 期預后良好組織類型的患者中，放療劑量為 10Gy 或 20Gy 沒有生存差異。每次推薦劑量為1.2-1.5Gy，同時進行化療時，每次不應超過1.8Gy。
目前放療的適應癥包括II期、III期、IV期預后不良組織類型的患者、III期和IV期預后良好組織類型患者、轉移性疾病。COG推薦對所有III期患者術后行瘤床放療。SIOP推薦對術前或術中嚴重腫瘤破裂/溢出的中危或高風險組織學腫瘤患者，或肉眼下腹膜殘留，僅行側腹放療。肺放療適用于術后第10周肺轉移灶未完全緩解、高危組織類型或手術證實有活性轉移灶的患者。
無法手術WT的治療
由于影像學檢查有過度分期的風險，因此COG建議應通過手術探查確定是否無法手術。對于肝靜脈上方擴張或體積巨大且手術切除風險較大的腫瘤，應進行術前化療。由于影像學評估的術前診斷的誤診率為5%–10%，化療前要經活檢確診。
如果腫瘤在初始化療后沒有縮小，則需要進行開放性活檢。在極少數情況下，晚期右側腫瘤可能延伸到肝臟，這些患者可能需要整體切除，甚至肝葉切除術。如果橫膈膜已被腫瘤浸潤，也應部分切除。
間變性腎母細胞瘤的治療
除 I 期患者外，所有患者均應接受強化化療和放療。I期患者用長春新堿+放線菌素-D治療18周，并取得了良好的效果。彌漫性間變性II-IV期患者盡管接受長春新堿+環磷酰胺+放線菌素-D+依托泊苷治療24周，結果也不滿意。應嘗試卡鉑等藥物。
雙側腎母細胞瘤的治療
5%-10%的患者為雙側WT，表現為同步或異時性雙側腫瘤。在COG研究中，大約4~6%的患兒出現同步雙側腫瘤。男女比例為1：2，年齡多小于2歲。與單側疾病相比，雙側WT患者泌尿生殖系統異常（16%）和半身肥大（5.4%）的頻率更高。
以往雙側WT治療不規范，存在長期化療和手術治療不一致的情況。目前，COG開發和改進了保留腎單位的方法以保留腎功能，試圖保留腎臟組織，以盡量減少晚期腎衰竭的風險。
由于其他小兒腎腫瘤極少發生于雙側，因此，可不用活檢而直接開始新輔助化療。術前的強化治療可以改善腫瘤反應，利于雙側腎單位保留手術。術前化療后無論腫瘤狀態如何，都應在 12 周的時間范圍內進行手術切除。如果在治療最初 6 周后體積減少小于 50%，并且雙側保腎手術仍然不可行，可更換為卡鉑/依托泊苷方案化療2周期。
對發生于腎兩極的小腫瘤，可進行雙側腎部分切除術或楔形切除術，前提是能獲得陰性切緣并且三分之二的腎實質可以保留，既能治愈腫瘤，又保留足夠的腎實質。如果一側腫瘤較大，對側腫瘤較小，則廣泛受累的一側行根治性腎切除術，另一側行腎部分切除術。
雙側WT盡量避免放療，而是通過聯合較強的化療改善預后。因為放療可導致放射性腎炎和腎小球硬化癥。一項長期評估雙側WT患者的腎功能發現，34.6%的患者出現腎功能紊亂，伴尿素和肌酐水平升高。
雙側腎母細胞瘤的腎移植
雙側WT 患者可能需要雙側腎切除術，或因藥物治療并發癥而需要血液透析。對于最終發展為腎病和終末期腎病的患者，可能需要腎移植。鑒于慢性小兒透析相關的發病率和死亡率，對于無復發證據的終末期腎病WT患者，應盡早考慮腎移植。
預后
WT的預后是所有兒童實體瘤中最好的。I期和II期患者的生存率為95%，III期患者的生存率為75~80%，IV期患者的生存率為65~75%。只有 15% 的預后良好組織類型的患者會復發，而間變型WT預后不良，容易出現化療耐藥，復發率達 50%。最常見的復發部位是肺、胸膜、腫瘤床和肝臟。與肺轉移患者相比，肝臟受累患者的預后較差。
新的預后因子已越來越多被發現，例如某些染色體異常包括1q獲得、1p/16q雜合子丟失等等，已被證實與預后相關，將來有可能應用于精準分層，指導臨床治療。由于多學科治療的應用，大多數WT患者預后良好。進一步研究在更準確的風險分層策略下使用化療和放療，有利于減少治療相關副作用，提高患者生活質量。
作者簡介
– 甄子俊教授 –
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中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科主任醫師，主診教授，醫學博士，博士生導師
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廣東省抗癌協會小兒腫瘤專業委員會副主任委員
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廣東省臨床醫學學會小兒血液腫瘤專業委員會副主任委員
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廣東省抗癌協會神經腫瘤專業委員會委員兼小兒腦瘤學組副組長
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廣東省醫療行業協會血液病管理分會常務委員
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廣東省抗癌協會靶向與個體化治療專業委員會委員
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中國抗癌協會小兒腫瘤專業委員會委員
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中國研究型醫院學會兒童腫瘤專業委員會委員
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中華醫學會兒科學分會腫瘤學組委員
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香港大學瑪麗醫院訪問學者
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美國南加州大學附屬洛杉磯兒童醫院訪問學者
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