28歲女子兩肺滿天星樣的肺結節，醫生建議開刀，切哪個？

網絡咨詢病例：

前言：現在肺部多發結節檢出的比例非常高，對于結節的定性以及是否需要手術或消融等治療相對非常混亂，醫生理念不一、指南過于籠統、影像表現并不總是典型。近日有位結友才28歲，女性，檢查發現兩肺結節，發給我問診時閱片后發現多達數十枚，形態不一、大小不同、密度各異。當地醫生建議她住院多學科討論后決定手術方案，打算手術。我們來看看她的影像。

病史信息：

基本信息：

女性， 28歲。

疾病描述：

1、2022年11月A醫院體檢首次查出雙肺多發肺結節，體檢中心電話通知盡快醫院復查。過往體檢僅檢查X光，未做過薄層CT。體檢時同時查出腹部有較大占位。

2、2022年12月前往B醫院檢查，先行CT檢查腹部占位，顯示肝囊腫，醫生建議檢查肺部結節。

3、2022年12月肺部CT復查顯示兩肺多發結節，左右肺上葉都有大于1厘米的磨玻璃和混合密度影，且伴有胸膜牽拉，分葉，血管束集，空泡征象。非常焦慮，醫生建議吃半個月頭孢消炎，一個月后重拍Ct復診。

4、2023年1月肺部CT復查顯示和之前大致相仿。

5、2023年5月復查CT靶掃，較前次Ct結節無明顯變化。

6、其他事項：在此之前有吸煙習慣，吸煙量為一周一包，吸煙時會有刺激性咳嗽，持續半年，無其他癥狀。2022年12月17至12月24日間感染新冠已痊愈。體檢查出問題后已戒煙，不再咳嗽，目前身體無明顯不適。

希望獲得的幫助：

1、根據兩次CT，麻煩醫生標注具體哪幾個結節癌變可能性大，會致命嗎？ 2、可以繼續隨訪嗎，什么時間干預合適，愈后怎么樣？

影像展示與分析：

病灶1：右上葉靠前胸壁偏長條狀磨玻璃密度影；

病灶2：右上葉靠脊柱側磨玻璃密度結節，類三角形樣，輪廓較清；

病灶3：左上葉偏條狀磨玻璃影，輪廓稍顯糊。

病灶4：左上葉邊緣顯模糊的磨玻璃影，偏長條狀。

病灶5：右上葉混合磨玻璃影，邊緣顯糊，輪廓欠清；

病灶6：左上葉淡磨玻璃結節，血管緊貼。

病灶7：右上葉磨玻璃結節，偏長條，輪廓清，密度稍顯高，后部有密度移行區；

病灶8：右上葉淡磨玻璃結節，輪廓較清。

病灶9：右上葉混合磨玻璃結節，輪廓模糊，內部有高密度成分，感覺有暈征。

病灶10：右上葉靠縱隔側缺乏膨脹性的結節，偏實性，有的邊緣顯糊；

病灶12：右上葉磨玻璃影，似見血管征，但病灶缺乏膨脹感，鄰近胸膜有炎性的改變。

病灶13：右上葉前段胸膜下磨玻璃結節，邊顯得有些模糊，但整體輪廓不覺是算清楚的；

病灶14：右上葉淡磨玻璃結節，邊緣欠清；

病灶15：右上葉靠后胸壁磨玻璃結節，內部有多發點狀偏高密度，整體偏長條狀；

病灶16：左上葉前胸壁下微小磨玻璃結節，膨脹性不明顯，輪廓相對較清；

病灶17：左上葉側胸壁下磨玻璃結節，輪廓清，瘤肺邊界清，像腫瘤范疇的病灶。

病灶18：右肺上葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，密度低；

病灶19：左下葉背段磨玻璃結節，偏實性，有毛刺樣征，輪廓與邊界清。

病灶20：右上葉偏實性結節，小而較實。

病灶21：左上葉混合磨玻璃結節，輪廓較清，有點狀偏高密度，瘤肺邊界清。

病灶22：右肺混合磨玻璃結節，表面不平，輪廓欠清，似乎有輕微葉間裂的牽拉。

病灶23：右肺中葉微小淡磨玻璃結節，膨脹性不明顯；

病灶24：左下葉背段磨玻璃密度結節略偏實性，有微小血管征。

病灶25：右中葉長條狀磨玻璃偏主密度陰影，與胸壁接觸面寬；

病灶26：右下葉不規則形磨玻璃結節，輪廓整體較清，瘤肺邊界欠清。

病灶27：左下葉偏實性結節，有收縮力、有棘突征，輪廓清，若是惡性，至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌的。

病灶28：右下葉基底段微小磨玻璃結節，顯得略模糊。

病灶29：右中葉偏實性結節，邊界較清。

病灶30：右下葉結節，密度較高，膨脹性不強。

病灶31：左下葉偏實性結節，緊鄰胸壁，中間的密度似略低于病灶周圍。

病灶32：右下葉實性結節，微小，邊界清，有的邊比較平直。

我的意見：

兩肺多發實性以及磨玻璃密度結節，如果單看：紅色圈起來的有收縮力、分葉，有腺癌的影像表現；黃色圈起來的磨玻璃密度、邊緣略糊，有可能會肺泡上皮增生或不典型增生；綠色圈起來的密度過高、而且表面光滑，更符合良性些；藍色圈起來的密度顯高、混合磨玻璃密度、輪廓顯糊，更像炎性些；桔色圈起來的輪廓較清、磨玻璃密度，不典型增生會這樣。

但是：1、病灶過多、形態不一，不是都典型惡性影像，如果從一元論來解釋，如果有的考慮炎性，其他也可能是炎性；2、隨訪沒有明顯進展，而真若都惡性，顯然實性的惡性程度較高，應該會有所進展；3、年紀輕、沒有主病灶。所以我考慮不是腫瘤，而要查查隱球菌、結核或特殊感染方面的原因，必要時做氣管鏡，灌洗液送NGS檢測以期明確感染類型或病原體。我堅決不建議手術。

以上意見供參考！退一步講，真若是多原發癌，也不是外科或加消融能解決的，況且還沒有哪個病灶是已經到了風險很高的程度。

感悟：

多發肺結節真的是個非常混亂而且不同醫生考慮都可能會不同的疾病，主要是即使醫生也難以有統一的認識。如此例，有以下幾個問題：1、結節的性質是什么：因為多數結節密度較高，與平常常見的磨玻璃結節肺癌多發的不太一樣，但也有的是較為符合磨玻璃肺癌的表現的。

但密度偏高的有許多膨脹性不夠、惡性征不典型，真的很難說光憑影像來確定到底是啥；2、要不要干預處理：其實從她的病史信息來看，從檢查出來到最近的復查，病灶其實是并無顯著進展的。如果假定都是肺癌，那說明惡性程度不會太高，尤其有些明顯實性的，也有收縮力的，沒有進展似乎與肺癌惡性程度較高的不太符合的。

病灶不進展，是不是可以先隨訪更穩當些？有變化進展再考慮針對最危險的病灶切除或取活檢以明確病理性質嘛；3、手術與消融雜交如何：手術切除最危險的幾處，消融處理其他的病灶。聽著非常不錯，但一個問題是病灶到底是否都為惡性，如果不是，只是肉芽腫性炎或慢性炎的病灶，有沒有必要干預處理；第二個問題是這么多，肺部都燒成小窟隆，滿布兩肺對機體的影響如何？

已經長了這么多，后續再長或目前更小未標注出來的以后增大又如何？4、再隨訪會延誤嗎：已經隨訪過并無進展，如果能按時隨訪復查，總不至于突然進展到失控。適當的隨訪對于整體預后應該不會產生明顯影響。

我總想：我們不要糾結于結節最后的病理是什么，而是對機體的影響與風險如何，風險不大能觀察再觀察下；風險確實較大，則個體化、個性化并權衡利弊后再綜合評估決定如何辦。但個人一直認為一網打盡對于這種多達幾十處的結節必不是合適的方案，不管純手術，抑或手術加消融。

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