難呀！兩肺早癌三兄弟，老二切了、老三燒了、老大卻留下了！

問診病例分析：

前言：臨床上許多人總以為肺部多發結節時，主病灶容易確定，個子大的就是主病灶唄！其實還真不一定，風險最大的應該是主病灶，而風險的大小最關鍵的是生長速度快慢，反應在另一影像角度上就是密度高低以及變化情況。

近日有位問診的結友，他查出兩肺三處結節，第一次考慮右下葉的病灶比較有風險，做手術切了（大概是肺段切除），病理微浸潤性腺癌；第二次發現左上葉的也有風險（我沒認為有多少風險），給燒了（消融），沒有病理結果；結果現在復查發現右上原來以為風險低的病灶反而明顯進展，幾乎必為浸潤性腺癌了。總體上處理了老二和老三，最危險的老大卻放過了！好在估計一直在關注的，這次再手術應該仍能治愈。我們來瞧瞧這個少見但非常有警示與提醒意義的病例。

病史信息：

基本信息：

男 52歲。

疾病描述：

您的每篇文章我都仔細閱讀，感謝您用專業手段為患者掃除了眾多焦慮和疾病。我于2019年8月體檢發現雙肺有結節,當月立即手術,右下肺1.2CM的結節病理是微浸潤。2022年10月對左上肺0.8CM的結節做了消融術。右上肺一個比較復雜的結節始終在生長(0.4長到了1.3)，這次肝臟上面又發現了1.3公分的低密度影，麻煩您研判，謝謝！

希望獲得的幫助：

我將三次電子影像發您郵箱，2019和2023的影像都是靶掃，2022年7月是消融術前。

影像展示與分析：

先看2019年8月的：

右上病灶（以下稱A病灶）出現，小而邊緣模糊。

少許實性成分，磨玻璃成分密度較低，輪廓顯糊。

上圖看邊緣較淡的磨玻璃成分如綠色箭頭所示的邊界又有點清的，紫色箭頭所示處有細毛刺的感覺；中間有實性成分，密度較高如粉色箭頭所示。

上圖見血管的根部與磨玻璃界不清，略粗。

左上病灶（B病灶），見其是純磨磨玻璃密度，有血管穿行，整體輪廓與邊界清，考慮是腫瘤范疇的，但大概沒到原位癌階段，應該仍是不典型增生可能性大。

右下病灶（病灶C）也是磨玻璃密度，但有多支微小血管進入，內部密度欠均勻，邊緣有毛刺，整體輪廓與邊界均清。考慮腫瘤性質的，以微浸潤性腺癌可能性較大，有時浸潤性腺癌的貼壁為主型也可這樣。

右中葉病灶（病灶D）為微小淡磨玻璃結節，鄰近葉裂，約2-3毫米許，輪廓較清。

此時病灶C做了手術，病理微浸潤性腺癌。其他的隨訪。

再看2022年7月的：

病灶A出現，輪廓較之前清楚了點。

實性成分更密實了，磨玻璃成分明顯起來，而且病灶有收縮力、糾集感，表面見深分葉征。是較2019年有進展的。

實性成分的區域擴大了。

血管發出處也是粗的，磨玻璃成分在此層面邊仍略顯模糊。

病灶B較前相仿，無明顯進展，但也無吸收好轉。能更肯定的認為是腫瘤范疇的病灶。

右上葉另發現一微小淡磨玻璃結節（病灶E）

原來的病灶D由于手術的關系，解剖結構變了，看不出來有沒有，結友也沒有交待是不是一并切了，但從術后影像來看，不像切過中葉的組織：

從影像上看，感覺切的是背段，縫釘處是背段支氣管的截斷。

此后是做了病灶B的消融，沒有病理結果。

最后看2023年6月復查時的：

病灶A的磨玻璃成分更明顯了，輪廓也較之前清楚了些。

見到明顯的分葉征以及血管穿行。

實性成分更明顯，并有實性成分的毛刺征出現。

實性成分較前更大了，磨玻璃成分的邊界也較為清楚。表面淺分葉征。

血管發出處與前面的相比，仍是增粗明顯，而且后端的磨玻璃成分較前明顯起來了。

磨玻璃密度區域的輪廓較清。

病灶邊緣有血管貼邊走行。

病灶B消融后的樣子，實性的應該是疤痕，邊上磨玻璃影是纖維增生嗎？

結友有做靶掃描，我們再看看2023年6月這次病灶局部靶掃描的影像：

病灶血管進入、深分葉征、毛刺征以及中間的實性成分均非常明顯。整體感覺病灶有較強收縮力，輪廓與瘤肺邊界很清楚，是非常典型的惡性影像特征。

除了上面說到的影像特點以外，此層見實性成分區域增大明顯。

實性成分異常增大，并與病灶內部相連，周圍是瘤肺邊界清楚的磨玻璃成分，分葉征明顯。

實性成分明顯，磨玻璃邊界清。

冠狀位顯示病灶混合磨玻璃密度，實性成分雜亂，有血管進入，表面有分葉，磨玻璃成分邊界與輪廓清，是典型的浸潤性腺癌影像。

矢狀位顯示病灶內部的實性成分，而且表面不平，磨玻璃成分并有尾線似的微側胸壁延伸，是不是說明有氣腔播散的關系？

上葉發現另一微小結節（病灶F），淡而小，顯模糊。大概是肺泡上皮增生。仔細對照后發現與病灶E好像不是同一處，但不必管它，反正還這么小，也淡，風險并不高。

如果我們把病灶A三次的放在一起對比，則如下所展示的樣子：

可見是明顯有進展的，好在它有磨玻璃成分這層保護，所以即使現在考慮是浸潤性腺癌，仍大概率是早期，手術切除后治療效果應該是良好的。

我的意見：

首先看2019年的影像，右上的病灶確實不太像惡性，混合磨玻璃陰，邊緣模糊，磨玻璃輪廓不清，實性成分小而密度過高。右下病灶是典型惡性的，有微血管進入，輪廓與邊界清，純磨玻璃密度。左上也是輪廓清楚的純磨玻璃結節，也有微血管進入，但較右下的程度輕些。當時右中葉鄰近葉裂處也有磨玻璃結節，考慮不典型增生或肺泡上皮增生的。

再看2022年術后時的，上葉病灶有明顯進展，其實當時也可以考慮是惡性的了，謹慎隨訪或干預均可，中葉的結節不知道手術時有沒有一并切了，但由于解剖結構由于手術導致的紊亂與改變，此處結節看不出來了。左側的沒有明顯進展。

最后是2023年的，右中葉的仍看不出來；右上葉的明顯進展，現在是非常典型的浸潤性腺癌的表現了，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，有血管進入并增粗成為實性成分，實性成分密度較高，磨玻璃成分界限清，而且有淺分葉與收縮力，部分邊緣也像有毛刺征，非常典型了的。左側消融處長條狀密度增高影，是否有磨玻璃殘留說不清楚，但仍需要關注。右上葉另有一淡磨玻璃結節，考慮肺泡上皮增生，也是持續存在的。

綜合建議：右上葉主病灶已經有較大風險，不能再隨訪，要手術干預切除；左側消融處仍要注意復查隨訪；右中葉靠近下葉側也要提高警惕（如果當時沒有順帶切除的話）。右上次病灶如果這次切上葉，則反正切掉了；如果亞肺葉切除，則淡磨等進展后可考慮消融。意見供參考！

感悟：

這個病例給了我們很多思考：

1、多原發早期肺癌的處理，主病灶如何來確定：顯然按大小或影像是否典型來看，右下病灶C當然是主病灶，切了也非常正確；實際上到了2022年，病灶A已經有進展，此時需要考慮它的風險明顯比病灶B大，因為它有實性成分，而且隨訪進展。而病灶B是純磨玻璃密度，也沒有明顯進展變化；

2、手術方式的選擇也是值得深思的問題：右下這種磨玻璃結節，位置靠邊，病理是微浸潤性腺癌，更何況左上有病灶，右上也有需要關注的病灶，是否可以考慮楔形切除？如果楔形切除，則損失的肺組織總歸會少點，而且病灶D后來是不是仍在，或者吸收了就可能能看得更清楚些；另外，此次上葉病灶的手術也更從容，肺段、肺葉都會吃得消些；

3、密度純的，隨訪穩定的磨玻璃結節考慮腫瘤范疇的，消融介入的時機如何把握：此例左上病灶B隨訪從2019年到2022年幾乎沒有任何進展，有沒有必要予以消融干預？徹底性如何？如果仍隨訪，是不是可能也不進展？因為它沒有明顯增粗進入的異常血管，磨玻璃成分的部分又淡；

4、這個病例其實也告訴我們肺結節風險的高低主要看實性成分的有無，以及實性成分的進展情況。雖然一開始不典型，實性成分也只是點狀，但表現為血管起始部的異常增粗，并與磨玻璃成分相融合在一起的話，風險就大，我們對比發現實性的成分是增大增密進展的，腫瘤也進展到典型的浸潤性腺癌的表現。而如病灶B這樣的，它卻3年幾乎不進展；

5、多原發早期肺癌的干預時機以及干預方式，和主病灶的確定，需要真正的個體化、個性化，并仔細對比斟酌。這位結友雖然切了老二、燒了老三，留下了最為惡性的老大，但仍是幸運的，因為即使老大，也有貼壁成分（約等同于磨玻璃成分），預后就會明顯好得多，大概率仍是早期，也不太可能有轉移。

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