肺多發結節，主病灶密度淡，我又為何仍建議手術？

網絡咨詢病例：

前言：我們在病例分享文章中反復提及肺結節是否處理最主要看風險，風險最主要看密度，純的磨玻璃就沒有大的危險，能隨訪。尤其在多發病灶中，手術的干預更要相對保守些。但今天分享的這位結友不單是多發結節，主病灶仍是純磨玻璃密度，而且也不大，但我卻又建議其將主病灶切了。這到底是為什么呢？

病史信息：

基本信息：

女性， 61歲。

主訴：

發現肺結節1年。

現病史：

2022年2月體檢發現左肺上葉發現磨玻璃片影，無任何不適。電子影像資料已傳到葉主任郵箱。現為進一步咨詢來診。

希望獲得的幫助：

咨詢肺結節。

影像展示與分析：

先看主病灶影像：

非薄層顯示左上葉磨玻璃結節，表面不平，鄰近有血管走行，血管與病灶的細毛刺關系密切。

薄層顯示：病灶出現，磨玻璃密度，但較淡，邊上有如桔色箭頭所示血管貼著走；黃色箭頭示中間有小空泡征樣；紅色箭頭示整體病灶輪廓較清，瘤肺邊界清楚。

上圖示鄰近血管無異常增粗，走行似乎沒有受到明顯影響。病灶輪廓清。

表面有淺分葉征如磚色箭頭所示；輪廓清，中間小空泡征。

密度甚淡，有的邊不太清楚。

靠病灶下側點有也有血管貼邊走行，病灶膨脹性不明顯，但輪廓與邊界清。

上圖顯得表面分葉，灶內有小血管穿行的樣子。

此圖顯示了病灶內部有血管走行，表面有細毛刺征，縱隔側胸膜有輕微牽拉，表面不平，內部有小空泡征。

病灶密度不太均勻，雖純磨，但有的地方有點狀密度偏高。

顯示血管穿行。

再看其他結節：

右上葉胸膜下微小實性結節，密度過高，考慮良性可能性大。

右肺尖微小磨玻璃結節，甚淡，顯模糊，沒有風險。

右上葉胸膜下實性結節，密度過高，良性可能性大。

右肺淡的磨玻璃結節，輪廓較清，密度低，考慮腫瘤范疇的，以肺泡上皮增生可能性大，但可能會緩慢進展，表面是不平的。

左下葉實性微小結節，像是鈣化點，胸膜略有牽拉。

影像印象與決策：

左上主病灶磨玻璃密度，有點狀偏高密度，邊緣有細毛刺，表面不平有淺分葉，灶內有血管穿行，鄰近有血管貼邊，中間有小空泡征，整體輪廓與邊界均清，病灶密度略不均，這基本上考慮是惡性范疇的，不典型增生或微浸潤性腺癌可能性大。原位癌一般密度要再高一點更符合。其余病灶密度高的、微小的考慮良性可能性大；磨玻璃密度的也是腫瘤范疇，但密度都還很低，風險是極小的，能安全隨訪。

主病灶從密度與形態看，目前風險是不高的，但它的位置不太好，離肺門部較近，一是有血管穿行與毛刺，也有點狀密度偏高成分，可能會在不久的將來進展仍得干預；二是鑒于它與肺門部的距離近，如果進展后兩者之間距離更短時，楔形切除不能保證切緣，可能會切除的范圍增加，甚至要肺段切除或肺葉切除，那樣是不劃算的。

我的回復：

兩肺有多發結節，其中桔色圈起來的是主病灶，位于左肺上葉，靠近心緣側，離肺表面較近，但離肺門部也不遠，密度仍是純磨玻璃，但它有微小血管進入與穿行，考慮不典型增生或微浸潤性腺癌均有可能，本來從密度來看，風險是低的，但因為它的位置比較尷尬，如果病灶進展后不一定能楔形切除，而目前定位后大概率能楔形切除掉，切除即治愈。

所以我傾向早點切了，不是因為病灶有轉移擴散風險，而是因為位置不太好，早切能少切點肺組織；綠色圈起來的密度高、胸膜下，微小，考慮良性結節，比如增生結節或膠原結節等，沒有什么風險，能年度隨訪的；黃色圈起來的密度淡，范圍小，但也是磨玻璃的，考慮肺泡上皮增生可能性大，目前風險不大，但以后可能會進展，若發展到原位癌或微浸潤性腺癌程度，屆時再考慮干預事宜。以上意見供參考！

感悟：

肺結節臨床的診療，性質的判斷只是一個方面，但許多情況下并不是最重要的方面，因為很大比例的肺結節性質容易判斷。其實更關鍵的是如何決策手術干預的時機，以及手術與消融等其他措施的選擇。另外就是手術時如果決策考慮手術方式、切除范圍。在多發結節中更是這樣。

而臨床診療中的關鍵是多因素綜合考慮評估，權衡利弊，不是說大小到多少、CT值到多少就是干預與否的分界線；也不是說發現結節考慮惡性范疇就一定要盡早干預，權衡考慮，怎樣對患者最有利才是醫生臨床決策的終極目標。

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