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  • 愛硒健康網丨癌癥腫瘤治療助手

    兩肺多發結節,多為腫瘤性質,我為何只給切了一處?

    (文中含手術標本展示,點擊閱讀請注意)

    手術病例分享:

    前言:肺結節多發的太多,怎么隨訪或處理不同的醫生觀點會大相徑庭。有讓三個復查的,有讓年度復查的;有讓手術的,有讓消融的;有建議一網打盡的,有建議抓大放小的;有說高危的,有說低危的……,讓病人真的無所適從。醫生都意見不一,如何決定由病人自己考慮,這算什么事?當然,這最主要的原因是肺癌診療指南中有關多原發肺癌的表述過于籠統,不具體。

    再加上指南的循證依據來源的研究都是十幾年前的,而磨玻璃結節為表現的早期肺癌大量檢出則是最近十多年的事,針對這些病例的相關研究還沒有到中以影響或根本上改變指南意見的程度。但卻有了許多學者、醫生進行了相關的研究,并發表文章,也有臨床經驗的總結。不過仍不能上升到改變指南。

    針對近十多年來大量發現的磨玻璃早期肺癌想進行有別于傳統肺癌的研究,百指南的意見仍基于傳統肺癌得出的結論來指導臨床,這就是混亂的根源。今天分享的這位結友也是多發結節,來我門診就診后,我是堅定建議其只處理主病灶的。


    病史信息:

    患者,女性,63歲,發現肺結節3年余入院。平時無明顯呼吸道癥狀。腫瘤指標正常。

    影像展示與分析:

    先看平掃影像:

    病灶1:右肺尖混合磨玻璃結節灶,磨玻璃部分的密度較低,中間有實性成分。表面不平,似有分葉征。

    病灶2:左肺上葉純磨玻璃結節,瘤肺邊界清楚,內部有小血管穿行。

    病灶3:左上葉微小磨玻璃結節,雖小,但邊界清,考慮不典型增生可能性大。

    病灶4:右上葉后段實性結節,鄰近胸膜有牽拉影響,密度過高,傾向良性些。

    病灶5:左肺脊柱旁微小純磨玻璃結節,肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

    病灶6:右上葉后段實性結節伴長毛刺,膨脹性不夠。

    病灶7:左下葉密度較高的小結節,膨脹性弱,輪廓較清,良性可能性大些。

    病灶8:左下葉磨玻璃結節,輪廓與邊界清,邊上有血管穿行的樣子,腫瘤范疇的可能性較大。

    病灶9:左下葉淡磨玻璃結節,邊界略顯糊,不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

    病灶10:左下葉淡磨玻璃結節,顯糊,輪廓可。慢性炎或伴纖維增生,或肺泡上皮增生均可。

    病灶12:左下葉實性結節,缺乏膨脹性,毛刺長,考慮良性慢性炎可能性大些。

    再看主要病灶的靶掃描重建影像:

    病灶9靶掃描:

    結節輪廓清,鄰近血管有發現分支進入病灶,內部密度欠均勻。

    病灶整體輪廓清,內部密度略不均,有微小血管進入。考慮原位癌可能性大,不能完全除外微浸潤性腺癌。

    病灶2:

    密度低,有血管貼邊走行,有輕微血管彎征,內部有少許略偏高密度,整體輪廓與瘤肺邊界清。

    內部有進入的血管發出小的分支。考慮原位癌可能性較大。

    病灶1:

    病灶磨玻璃成分密度雖低,但輪廓較清,與胸膜之間沒有間隙;內部有實性成分;有多支血管進入并穿行。病灶總體給人感覺密度雜亂,比較僵硬。

    灶內支氣管通氣,血管紊亂,密度稍不均,血管穿行明顯。

    細支氣管通氣征;血管征與血管穿行;實性成分可見;整體輪廓較清。

    表面有細毛刺樣征;血管多見;輪廓較清,整體顯得僵硬。考慮浸潤性腺癌可能性較大,但由于磨玻璃成分的密度低,微浸潤性腺癌也不能除外。

    病灶7:

    密度較高,毛刺較長,實性,膨脹性弱。

    綠色箭頭所示發現有點狀鈣化,所以考慮是良性的。

    病灶12:

    左上舌段還有一處,平掃沒有截圖的,也是純磨玻璃結節,輪廓與邊界清,考慮是腫瘤范疇的。

    有微血管進入,不典型增生或原位癌可能性較大點。

    病灶5:

    密度過高,而且邊緣非常光滑,考慮鈣化灶。

    影像印象:

    患者兩肺多發結節,有的是典型的微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌的影像表現,具有較大風險;有的是純磨玻璃結節微小的,近期沒有風險,但是仍考慮是腫瘤范疇的;有的是磨玻璃結節伴有血管征的,考慮原位癌或不典型增生的;也有密度過高考慮良性的,甚至已經鈣化的結節。所以是個良惡性并存,惡性里面不同病理類型共存的多發結節患者。

    臨床決策:

    1、要不要手術:由于右上主病灶較大,而且密度不均雜亂、血管進入與穿行明顯,表面不平并細毛刺、細支氣管通氣且整體顯得僵硬。是有較大風險的,需要干預處理。但次要的其他病灶相對都仍考慮不典型增生、原位癌之類的為主,近期風險并不大,而且不在同側,次病灶可考慮先隨訪;

    2、手術方式考慮:由于主病灶磨玻璃成分的密度仍低,實性成分也范圍小,也沒有見到有糾集感或收縮力的實性成分,病理上仍應該是貼壁為主型的腺癌。位置在肺尖,能亞肺葉切除。加上余肺多發病灶,應該盡量爭取楔形切除,淋巴結可考慮采樣;

    3、后續次病灶怎么辦:近期次病灶風險低,但隨訪中如果有進展,再視進展病灶的位置與到時候的影像特征來考慮手術或消融或其他治療措施。但這次如果是選擇楔形切除,以后不管再手術或消融或SBRT均能耐受的,治療手段的選擇更為從容;

    4、如果主病灶有高風險,并淋巴結采樣陽性時怎么辦:如果縱隔或肺門淋巴結采樣有轉移,那就不是早期肺癌了,擴大切除范圍主要針對準確分期有幫助,而對預后的影響相對小,加上次病灶也有許多考慮腫瘤的范疇的,再擴大手術的價值值得商榷。

    最后結果:

    經過多學科討論與完善相關術前檢查,并與患方充分溝通后胸外科手術團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右上葉部分切除加淋巴結采樣。手術順利,術后恢復佳。

    大體標本見病灶切面灰白,質較硬,沒有包膜。

    病理示微浸潤性腺癌2枚,長徑分別是1.5厘米與1厘米,相距才0.5厘米。切緣陰性。

    淋巴結采樣共7枚,均陰性。

    感悟:

    多發結節是個非常值得醫者與結友們關注考慮的問題,臨床碰到的越來越多。前幾天有位結友之前就是兩肺多發結節,而且年紀也才30多歲,當時左側的主病灶我是認為可以考慮楔形切除,右側的多處病灶密度低,能先隨訪。

    但在外院于3年前進行了左上葉的肺段切除,右側隨訪,今年發現右側病灶有所進展,右側的主病灶也考慮微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌可能性大了,也應該手術,而且右側有3處均可切除。回頭去看,當時如果左上葉的病灶也是楔形切除多好。

    所以對于多原發早期肺癌,首次手術干預的切除方案選擇非常重要,因為關系到后續病灶進展時處理的從容與否,也影響以后長期的生活質量。我仍強調:對于磨玻璃為主要表現的早期肺癌,不要死守指南或怕萬一如何如何而輕易的行肺葉切除或較大的肺段切除,而應該是能楔不段,能段不葉,為以后的隨訪治療留下余地。

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