免疫治療與糖皮質激素的愛恨情仇

近幾年來，免疫檢查點抑制劑（免疫制劑）在惡性腫瘤免疫治療（免疫治療）中的應用已經取得了明顯的療效，也在惡性腫瘤治療中奠定了明確的地位和作用。其憑借著廣譜、低毒、療效持久的特性，免疫治療已經對腫瘤的臨床治療產生了巨大的影響。不知道是什么時候開始，免疫治療也仿佛成了惡性腫瘤治療中的剛需，逐漸占據了腫瘤治療的C位，尤其是在2018年6月以后，中國正式步入免疫治療元年，這種影響力則顯得更加明顯，人們對免疫治療的認識也開始逐步加深。

對于免疫治療觀念的更新，也推動了其作用機制了解和診療模式的改變，免疫治療的模式有別于放化療等傳統的抗腫瘤治療模式。同時，免疫治療進展的更新，在有的時候真的是超出了我們的想象，包括臨床醫務人員在內的很多人對于免疫制劑、免疫治療都會存在著很多認知上的不足，甚至是存在一些診療上的“誤區”，其中之一就是免疫治療過程中是否可以與激素同時使用的問題。

首先，我們需要了解一下免疫制劑、免疫治療與激素對免疫系統的作用和影響。

在正常情況下，人體的免疫系統具有識別并清除體內腫瘤細胞的功能。如果我們把免疫細胞比作“警察”，那么這些腫瘤細胞就是“歹徒”，機體內的正常細胞可以憑借自身生成的“好人卡（PD-L1配體）”，依賴著“警察”身上攜帶的“讀卡識別器（PD-1受體）”進些“好人”身份識別，識別后就可以放行實施正常的生理活動。而狡猾的腫瘤細胞看到這樣的情況后，他也開始自己制造“好人卡”，從而躲避了“警察”的身份驗證和把關、檢查，這就是所謂的免疫逃逸過程。當前，主流的免疫治療就是讓“好人卡”與“卡片識別機器”失靈，徹底打破這種“歹徒”依賴偽造的“好人卡”蒙混過關的局面，從而讓“警察”對“歹徒”實施再識別，召喚機體中的免疫大軍進行腫瘤細胞的免疫清除。

在上述的過程中，糖皮質激素可以誘導T細胞的凋亡、抑制T細胞的增殖、活化，增加了上述卡片識別機器的表達等多種機制，從而抑制機體內的免疫反應。如此看來，一個是免疫系統的增強功能，一個是免疫系統的抑制功能。這就如同一腳踩著油門，一腳又踩著剎車，理論上是不應該共同使用的。這樣的觀點，在免疫制劑早期的研究中也是這樣認為的，尤其是在非小細胞肺癌患者免疫治療療效研究中，使用潑尼松的劑量超過10mg的患者，相比于未使用或者使用激素劑量較低的患者來說，其療效明顯表現的較差。此外，無論是疾病客的觀緩解率，還是生存期也均有著明顯的差異。

然而，將使用激素的原因進行一個綜合分析之后發現，對于那些具有著特殊情況，如腦轉移患者使用激素減輕腦水腫，骨轉移患者使用激素止痛治療，惡病質的患者使用激素改善食欲等情況時，使用激素的患者其免疫治療的療效更差；而部分患者在因為其非腫瘤因素而使用激素時，如治療期間出現造影劑過敏，患者自身合并慢性阻塞性肺疾病，化療前預處理等情況下使用激素時，即便其激素的使用劑量大于10mg以上時，其臨床使用并不會影響免疫制劑、免疫治療的療效。與之同時，當治療中出現免疫治療相關性皮疹、心肌炎等臟器損傷時，激素又會成為主要的治療手段和治療藥物。

面對著這樣的結果，你是不是有些無所適從，還是覺得免疫制劑與激素之間儼然是現代版的“成也蕭何、敗也蕭何”呢？其實，在我們看來，這其中是不是可以認為，在使用免疫治療、激素治療的患者中，其出現了更多的直接影響預后，或者說是含有了更多預后較差因素需要干預的呢？這原本就與激素的使用沒有太大的關系。

因此，在針對免疫治療期間要不要使用激素這個問題上，我們還是需要區別對待，在排除特殊情況之下，合理、必要、適量的使用激素其實是不會影響免疫治療療效。一句話，畢竟是一種需要，有需要就是合理的。

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