肺磨玻璃從影像看病理？兩處病灶術前判斷與術后病理調了個個！

手術病例分享：

前言：隨著肺結節，特別是磨玻璃結節的臨床經驗越來越豐富，很多病例從術前影像就能判斷病理性質的大概，所以也就有許多醫生在隨訪中按影像有無進展來決定有沒有可以干預處理。我們多年專注于肺結節，也分享了許多影像分析的經驗，但近日有位結友兩處病灶術前考慮主病灶是微浸潤性腺癌，次病灶應該是不典型增生或原位癌，但術后的病理就是這么神奇，看著厲害的反而是原位癌，看著次要的反而是微浸潤性腺癌。當然，好在不管是啥，都是非侵襲性癌，不影響手術方式和預后。分享只權當說明影像與病理會有不一致性、有交叉性和肺結節診斷的復雜性。

病史信息：

檢查發現肺結節已經有一年余，隨訪仍存在，來門診就診后，我也認為主病灶至少微浸潤性腺癌，位置不錯，建議其手術為宜，順便切除次病灶。

影像展示與分析：

病灶1：

平掃病灶出現，是磨玻璃密度，輪廓較清。

邊緣毛糙，表面不平，似有微小血管征。

靠前側有偏實性成分，整體輪廓清，瘤肺邊界清楚，灶內密度稍不均。

血管征、毛刺以及表面不平。

明顯的多支血管穿行，并輕度血管彎征顯示。

小血管進入明顯。

上圖密度較勻。

邊緣部分的樣子

靶掃描重建圖像更清楚顯示細節信息，病灶表面不平，有血管穿行與異常增高密度，部分邊緣有細毛刺征，整體輪廓與邊界清。

密度不均，少許偏實性成分，病灶有一定膨脹性，表面毛糙。

上圖矢狀位顯示血管進入及彎曲，下側微小血管進入以及灶內部分區域密度偏高。

病灶與血管間沒有間隙，血管異常增粗，表面毛刺明顯，整體輪廓清，淺分葉征也有。

血管穿行以及灶內血管模糊毛糙。

穿行血管非常清楚，管壁顯得不光滑，略毛糙。

多支血管走向病灶并進入，灶內血管增粗密度較高，病灶輪廓清楚。

病灶2：

左上另一病灶也是磨玻璃密度，較小。

有微小血管進入，整體輪廓與邊界也清。

明顯血管進入與穿行。

邊緣部分較淡，鄰近葉間裂。

病灶3：

右下葉背段結節，也是磨玻璃密度。

密度稍不均，貼著胸壁，輪廓較清。

有貼邊血管，瘤肺邊界清。

靶掃描重建圖像示病灶有膨脹性，類圓形，密度不均，輪廓清。

冠狀位顯示病灶貼著葉裂，有小血管進入，與脊柱側也是緊貼的。

瘤肺邊界清，血管進入。

血管進入明顯，此視角看胸膜間隙征存在。

上圖顯示明顯血管轉了個彎后進入。

病灶4：

左下也有處異常。此層見細支氣管略有擴張的樣子。

病灶密度高，不規則。

毛刺很長。

中間密度過高，毛刺過長且纖細。

是不是支氣管壁有所增厚？

病灶密度過高，輪廓略糊，毛刺過長。

病灶邊上有磨玻璃的成分，也有細支氣管擴張的表現。

縱隔窗不是顯著的鈣化灶。

邊上顯得模糊磨玻璃影。

上圖像支氣管截斷，但病灶收縮力不強的感覺。

影像印象：

病灶1是典型的惡性影像表現，從密度欠均勻，血管穿行以及灶內血管增粗等特點來看，要至少考慮微浸潤性腺癌，如果是浸潤性癌貼壁為主型也是可以的；病灶2密度相對略低，也小一些，但仍有血管進入，輪廓與邊界清，仍是腫瘤范疇的，但以不典型增生或原位癌可能性大些；病灶3同樣輪廓與邊界清，有小血管進入，考慮腫瘤范疇的，與病灶2大概類似性質；病灶4雖有毛刺，但毛刺過長過細。雖有支氣管截斷，但鄰近支氣管有擴張，不是結節導致的，那么炎性的支氣管擴張伴感覺或支氣管壁增厚的可能性就高了些，所以以良性的可能性大些。

臨床決策：

病灶1血管進入穿行以及異常增粗均明顯，且隨訪持續存在，位置在肺外周，楔形切除方便，不管什么性質，切了基本就治愈，所以有手術指征，考慮干預。病灶2離葉間裂近，能一并楔形切除，雖密度較病灶1低，也小一些，但仍應該一并處理。

病灶4由于位置深，且密度過高，良性可能性大，若要一并處理，切除范疇廣，創傷大，寧愿先留著，真若隨訪進展，考慮惡性的話，也可二次手術解決。病灶3在右側，等左側的病理結果，如果左側病灶1和病灶2均惡性，病灶3也是惡性的概率就大得很，但因仍無實性成分，可以先隨訪，有進展時再局部切除便可。

最后結果：

我們為其進行了單孔胸腔鏡下左肺上葉楔形切除（2處），手術順利，恢復非常好。肉眼看病灶2切面略灰白，質稍硬。病灶1也是切面灰白偏暗，質較硬。

病理出來病灶1是原位癌，病灶2是微浸潤性腺癌。本來肉眼看應該倒個個才對，影像也是這個意思。初還考慮是不是標本標注錯了。但我們看腫瘤的大小，病灶1有1厘米，病灶2是0.6厘米，那么應該是對的，確實大的是原位癌，小的是微浸潤性腺癌。

感悟：

這個病例不管從影像與肉眼觀察都覺得應該大的微浸潤性腺癌，小的原位癌才符合。但病理金標準，這也說明影像與肉眼的判斷在磨玻璃為表現的早期肺癌是存在交叉的，不能十分精確的。回到我們一直強調的：肺磨玻璃結節是否干預，不要糾結于最后的病理類型，而是風險如何。

繼續隨訪有風險就干預，就如此例的病灶1雖然最后是原位癌，但這樣的考慮至少微浸潤性腺癌的病灶，存在毛刺、血管征、血管穿行、血管增粗，也有淺分葉的磨玻璃結節再隨訪是有風險的，再加上位置能楔形切除，切了才是對的。而像病灶4則良性可能性大，加上位置不好，還是再觀察下為妥。

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