癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網網絡咨詢病例分享：
前言：臨床上，醫生對肺結節，對磨玻璃肺癌的認識也有個過程，期間所做的治療建議或許事后來看會有不同想法。尤其在多原發早期肺癌，而這些腫瘤又是磨玻璃肺癌的情況下，或許初治的選擇顯著影響后續的隨訪診療行為，初治十分關鍵！近日有位結友網絡咨詢，情況比較特別，發現時就是多原發磨玻璃肺癌，但多處均考慮已經是浸潤性腺癌了，早在7年前就進行了手術，后來又對其他病灶進行過立體定向放療（SBRT）以及消融治療，但目前仍有病灶，仍有軟組織影，仍生活在焦慮與不安中。今天分享這個病例一是作為對這位病友提供我所能想到的最詳細的意見和建議；二是希望把多原發早期肺癌的初始治療的重要性特別提出來，提醒同道注意，并反復問自己：有沒有更好的方案？是不是最好的時機？因為這關系到多原發肺癌病人的后半生。
（一）病史信息
基本信息：
男 69歲。
疾病描述：
1、2016年6月派特CT診斷為：周圍型肺癌（多元型）可能性大。
2、2016年7月在某醫科大學附一院作右肺下葉切除和右肺上葉楔形切除； 術后病理檢測為：（右上肺、右下肺）浸潤性腺癌，以腺泡狀生長方式為主型。
3、2016年12月在某市腫瘤醫院對左肺兩個病灶進行了立體定向放療。
4、2020年5月查PET-CT后示左上葉軟組織結節，代謝增高；左肺上葉磨玻璃結節，代謝無明顯增高，均考慮肺癌；左下葉亞實性結節，考慮惡性腫瘤可能性大。遂于2020年10月在上海某醫院對左肺上葉病灶進行了微波熱消融術。術后病理檢測未檢測到惡性腫瘤成份。
5、2021分6月診斷：患有2型糖尿病、高血壓病。 經2016年至2022年先后近一年的中藥調理，2023年5月復查病情穩定，患者精神狀態較好。
問診提問：
1、通過2021年派特CT影像和2022年與2023年CT影像的對比，2023年的CT影像有什么變化？2022年CT影像顯示的左下肺 1.2cm的亞實性結節在2023年的CT影像中還能看到嗎？
2、從2017年2月14日起跟蹤到2020年9月21日的左上肺1.9cm的結節為什么在2022年和2023年的CT像中都看不到了？是被2020年10月28日的消融打掉了嗎？還是被消融后的疤痕遮蓋了？或是其它原因？
3、依患者雙肺多發的病狀和今年5月22日復查情況看，后續還應做哪些治療？
（二）影像展示與分析
先看2015年時最早的所有治療都沒有進行時的影像情況：
病灶1：右肺尖淡磨玻璃結節，輪廓較清，密度低，考慮是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，尤其是前者。
病灶2：左上葉胸膜下淡磨玻璃結節，密度低，有血管穿行，輪廓較清，肺泡上皮增生或不典型增生可能；
病灶3：左上葉鄰近葉裂處淡磨玻璃結節，邊緣欠清，中間有點狀偏高密度，慢性炎伴伴肺泡上皮增生可能性大。
上圖也示病灶2，輪廓較清。
病灶4：左上葉混合磨玻璃病灶，有明顯血管進入、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、灶內支氣管擴張、內部密度雜亂，并有實性成分，是非常典型的浸潤性腺癌表現，但磨玻璃成分占比仍較多。位置在較為邊上，這非常重要！
病灶5：左下葉磨玻璃結節，有分葉征，有血管穿行，實性成分只是點狀，考慮是浸潤性腺癌貼壁為主型，或微浸潤性腺癌也可能。位置不錯，能楔形切除。
病灶6：左上葉混合磨玻璃結節，有分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、整體輪廓清，內部密度雜亂，是非常典型的浸潤性腺癌影像表現，實性成分較病灶4占比略高。但整體上看還不算大。
病灶7：右下葉淡磨玻璃結節，密度非常低，輪廓較清。肺泡上皮增生可能性大；
病灶8：左上葉磨玻璃結節，有中間小空泡征，輪廓較清，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。
病灶9：左下葉胸膜下磨玻璃結節，原位癌或不典型增生可能性大些。
病灶10：右下葉混合磨玻璃病灶，有明顯實性成分，有胸膜牽拉、有毛刺、有灶內支氣管擴張、有血管進入與穿行，也是典型的浸潤性腺癌表現。位置也好，是能楔形切除的地方。這也重要！
我的考慮：
如果以現在對肺結節、對磨玻璃肺癌的認識來讓我決定，我的建議應該是：鑒于右側右上病灶4、右下病灶10風險最高，可先單孔胸腔鏡下楔形切除，術中送切緣陰性，則行淋巴結采樣，亦陰性，不再進行肺葉切除。因為多原發，達10處病灶，以后肯定還會再長新的，將要的、風險低的不能追求都解決；不單不能追求一網打盡，還要盡量縮小切除范圍，為后續治療留足機體機能的空間。左側下葉病灶5與上葉病灶6風險相對較其他左側病灶的為高，尤其病灶6是要處理的，但病灶5位置也在邊上，切病灶6時，順帶也可將病灶5切了。也就是說：兩側分期手術，先右側楔形切除病灶4與病灶10，淋巴結采樣；再左側楔形切除病灶5和病灶6，淋巴結可采樣；其余小的淡的，風險低病灶隨訪。
（三）右側病灶的處理
2016年7月，當時就診醫院對右側病灶的處理：右下葉切除加右上葉楔形切除。
病理報告示：
浸潤性腺癌，腺泡為主型。清掃了45枚淋巴結，均為陰性。Ki67只有5%。回頭來看，說明一是腫瘤惡性程度不高，中分化（但實際上影像上有磨玻璃成分，且占比較高）；二是淋巴結均陰性，掃了也沒起到正向的作用，當然不掃不知道嘛！這樣的病理類型，如果楔形切除并在切緣陰性情況下，是不是效果應該與肺葉切除一樣？我想基本上是的！但若楔形切除，則為針對左側的處理留下了更多空間與條件。
（四）左側病灶的處理
2016年12月，針對左側病灶，就診于另一醫院，進行了立體定向放療。應該是針對的是病灶5與病灶6都是SBRT。
我們現在來想，當時右側即使做了下葉的肺葉切除加上葉楔形切除，但年紀7年前才63歲，左側可否能耐受上葉與下葉的楔形切除？我考慮是能夠的，如果是完整切掉了，后面就不需要擔心病灶復發的事情，再關注的只是其他當時非常小或非常淡的風險很低的這些病灶。而做了SBRT后，我們如何來評估病灶有沒有完全控制滅活？增強CT行否？PET-CT可靠否？從影像上那是根本看不出來的，只有此區域再次增大成團塊狀，才能從CT影像上來判斷大概是復發了。之所以能手術不首先選擇消融或SBRT，就是因為后續判斷困難，心中無比擔憂又無法明確！但手術切了是心安的，必里面沒有了。
（五）4年后復查PET-CT考慮惡性，再消融
2020年時PET報告：
上面是PET的報告，可見考慮左上軟組織結節代謝是高的，長徑3厘米。那么是哪處呢？
下面是CT影像，我們挑有意義的，其他沒臨床意義的不管：
藍色圈起來的較大，應該是原病灶5的地方經過SBRT后的區域；紅色圈起來的是PET所說的代謝不高的長徑1.6厘米的病灶（以下可稱病灶11），但此結節輪廓清，有血管進入與穿行，也是腫瘤性質的，微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁型可能性大。
上圖顯示新見病灶多支血管進入，輪廓清；原病灶5處SBRT區域是軟組織影，腫瘤有沒有復發不知道。
上圖是原病灶6的地方，也是予以SBRT后的區域。近4年了，仍一大團塊，到底腫瘤成分還有沒有呢？我也不知道該問誰。但看PET的圖像來說，應該是指此處有問題：
治療方案：2020年10月到上海某醫院進行了消融治療。結友沒有提供當時的出院記錄，不知道是消融的PET高代謝這處，還是磨玻璃伴血管進入的這處，抑或兩處均消了不得而知。
（六）后續再隨訪
下面是2022年5月時復查的影像資料：
藍色圈起來的是原病灶5與病灶6的地方，綠色圈起來的兩者好像連上了，但原磨玻璃伴血管征的病灶見不到了。是當時消融處理掉了，還是消融病灶6的時候被形成的疤痕組織掩蓋了？我看病灶6在消融前后也沒有顯著改變，不管大小或形態。有沒有腫瘤成分更是無法知曉，當然應該不至于有活性高的、惡性程度大的腫瘤成分，因為一是治療前是混合磨玻璃密度而不是實性的；二是從2020年10月消融后到2022年5月復查的此區域沒有明顯膨大進展。
上圖也顯示兩處SBRT灶，或病灶6消融后的樣子，綠色圈起來的不知道是不是病灶11消融后形成的疤痕。
上圖示原病灶5與病灶6所在的區域。病灶5處感覺邊緣有點鼓鼓的，似見淺分葉，會不會有問題？
左下淡磨玻璃結節，肺泡上皮增生可能性大，近期沒有風險，能安全隨訪。
左下囊腔型病灶，囊壁不均，有磨玻璃成分，考慮是腫瘤范疇的結節，微浸潤性腺癌不能排除，但目前風險不算大，沒有實性成分。以下可稱病灶12。
左下葉微小實性結節（病灶13），邊緣較平直，不是很像惡性。但鑒于多原發肺癌的病史，如果不鈣化不吸收，或有進展也要考慮惡性的，但當時肯定能隨訪。
再下面是2023年5月時復查的影像：
右上淡磨玻璃結節，由于反正不需關注或處理，我們也就不必與2015年時的對比是不是同一處。
左側SBRT和消融的區域與2022年時相仿。
原病灶5的地方，總感覺有點膨脹感，邊緣有少許磨玻璃成分，也有毛刺征似的。
病灶5的地方靠縱隔側有分葉征；病灶6的地方顯得有點大，邊緣長毛刺與短毛刺都有。
紫色箭頭示有短毛刺，綠色箭頭示有磨玻璃密度影，到底是纖維增生還是腫瘤成分不得而知。
右下葉小結節，輪廓清，密度較高，血管貼邊，考慮原位癌可能性大。
病灶12與2022年相仿，沒有明顯進展。
病灶13與2022年相仿，密度較高，不一定惡性，能隨訪。
我的回復意見：
接受消融與SBRT的原病灶5與病灶6所在的地方仍呈現的是軟組織影，是否有活性不知道，不能憑目前資料判斷有無復發，建議復查PET-CT看有無代謝增高可能有一定意義。左上磨玻璃結節在消融之后的片子上都已經看不出來，此處現在也是白茫茫一片的，是同期消融了，還是消融的疤痕掩蓋了未知，現在糾結也沒有用。其他病灶均風險低，能隨訪，近期不需要處理干預。總體想法是：擇期再復查下PET-CT，如果有高代謝則相對要警惕些，必要時穿刺活檢，或謹慎隨訪對比；如果代謝不高，則半年宜隨訪復查。意見供參考！
感悟：
肺多原發早期肺癌檢出的比例很高，也有許多初始是單發的，以后隨訪中又出現新的病灶。所以初治的決策非常重要。目前局部處理的措施最主要的就是手術、消融與SBRT。但有以下幾點個人認為要注意：
1、肺多原發磨玻璃早期肺癌的初治不能過于積極，不是考慮腫瘤性質就一定要處理，而是有風險了再考慮干預處理；
2、因為許多臨床研究都表明含磨玻璃成分的就不容易轉移，危險性就低，所以只要有磨玻璃成分的病灶，就盡量要首選楔形切除，不管幾處，能楔形切除的都盡量楔切，這樣可為后續的治療留有余地；
3、能手術切除的首選是手術。這不單是肺癌診療指南的推薦，也是因為SBRT或消融形成的疤痕組織影響后續的觀察，而且無法判斷病灶處有無腫瘤復發。尤其是磨玻璃密度的，PET也是不能反映的；
4、雜交手術（手術加消融或SBRT）的采用個人認為也是該打算處理的病灶都已經有風險，對于主病灶有風險，而次病灶是純磨玻璃密度的，并不必積極消融或SBRT干預，等有進展，并有風險性了再來考慮；
5、再次強調，多發磨玻璃結節早期肺癌不必苛求一網打盡。因為局部的處理不是病因治療，致病原因仍在的情況下，再檢出新的病灶的概率非常大，尤其是年輕的患者。所以處理已經存在的、有風險的主要病灶才是合理的。
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