EC2沃領巔峰I 免疫治療遇見MDT，重塑食管癌患者未來

四川省腫瘤醫院MDT團隊：食管癌是上消化道常見的惡性腫瘤，食管癌的診斷需要進行“定性”和“定量”兩個方面的檢查，臨床上常說的定性診斷，其實就是活檢。胃鏡是目前食管癌的一個比較重要的檢查方法之一。通過微型攝像機可以直觀的觀察食管粘膜有無隆起、潰瘍、出血、糜爛等病變。但如果想要明確診斷還需要鉗取組織進行病理活檢，以明確食管癌的具體組織學類型。因此，病理活檢不僅是確診食管癌的金標準，還是制定治療方案的可靠依據。通過定性檢測確診后，則需要進行所謂的“定量”檢查——分期診斷。影像學檢查手段可以提供原發腫瘤位置，受累和播散情況的相關信息，是決定腫瘤分期的重要檢查方法。CT 檢查能夠很好地顯示食管管壁的厚度、壁內腫瘤的浸潤范圍、腫瘤累及周圍組織的程度和轉移等，在食管癌分期和后續療效評價中是最常用的手段，不可替代。特別是增強掃描 CT，有著胸片和內鏡不可比擬的優勢。PET/CT主要用來觀察腫瘤有無遠處轉移，主要用于上述檢查懷疑轉移但無法定性時，或者重大治療決策前使用。

食管癌治療方法的選擇不僅要根據患者的病理類型和臨床分期，還需要根據患者的身體耐受情況以及疼痛程度等來綜合確定。目前免疫治療占據晚期食管癌藥物治療的核心地位。基于多項Ⅲ期、隨機對照研究的高級別循證醫學證據，免疫聯合化療已成為了晚期食管癌一線治療的標準治療手段，為患者帶來了更長的生存期。其中，CheckMate-648研究的所有隨機人群中，納武利尤單抗聯合化療組的中位總生存期（OS）為13.2個月，而化療組僅為10.7個月。在PD-L1表達≥1%的患者，納武利尤單抗聯合化療組的獲益更為顯著，中位OS可達15.4個月，化療組為9.1個月（HR 0.54; p<0.0001），絕對值提升6.3個月1。四川省腫瘤醫院胸外科韓泳濤教授最后總結到，免疫聯合化療運用于食管癌患者一線治療，無疑為患者帶來了巨大的生存獲益。然而，食管癌免疫治療也同樣面臨耐藥的問題，獲得性耐藥后的治療策略仍需繼續探索。對于以寡進展為主的耐藥模式，能否在一線免疫治療和化療的基礎上增加局部放療，以減少獲得性耐藥，延長生存也值得探索。

空軍軍醫大學唐都醫院MDT團隊：由于食管癌早期癥狀不明顯，多數患者在確診時往往已處于局部進展期。對于局部進展期食管癌，各大指南均推薦以手術治療為主的綜合治療模式，新輔助治療后腫瘤退縮分級（TRG）對判斷患者的預后和術后輔助治療方案的制定具有重要的指導價值。食管癌的TRG方法較多且不統一，各醫院采用的標準不盡相同。空軍軍醫大學唐都醫院目前主要使用AJCC、CAP標準，以四分法為主，而對于入組臨床試驗的患者，會更多選擇Becker標準，并且要在病理報告中體現腫瘤緩解系數及是否達到主要病理學緩解（MPR）。食管癌術后隨訪是早期發現和治療復發轉移的有效方法，可提高患者的生活質量，改善預后。各大指南均推薦術后患者要定期進行胸部增強CT復查。吻合口、區域淋巴結作為復發的高發部位，應作為復查重點監測。近年來，食管癌伴無癥狀腦轉移的患者有增多趨勢，可能是因為MRI的使用較前廣泛，其檢測極小病變的能力優于顱腦CT，故顱腦檢查以增強磁共振為佳。PET-CT檢查在無癥狀復發病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。可根據患者病情、意愿、經濟能力等做出選擇。

食管癌術后應根據其分期、高危因素等綜合制定具體的輔助治療方案。新輔助化放療后能夠達到病理學完全緩解（pCR）者預后往往較好，而未達到pCR者預后欠佳。病理未達到pCR者具有較高的術后復發風險，總復發可達到30-40%，一項以鱗癌為主的451例患者的研究中，總復發率高達48%，其長期生存也明顯低于pCR患者。而且，與單純手術治療后復發形式不同，新輔助化放療后復發主要以遠處轉移為主，因此，如何降低術后遠處轉移的發生從而進一步改善生存成為新輔助化放療后未達到pCR患者研究的重點。食管腺癌輔助化療可以改善生存率，但在鱗癌中術后輔助化療的對遠期生存的價值至今還未得到證實。有研究表明輔助化療可延長無病生存期（DFS），但對OS無明顯影響2^,3。CheckMate-577就是在這樣的背景下設計的一項前瞻性隨機對照研究，旨在評估納武利尤單抗用于經新輔助放化療及完全手術切除后仍有病理學殘留的食管癌或胃食管連接部癌患者輔助治療的療效。

最終證實納武利尤單抗對比安慰劑可顯著延長患者中位DFS至22.4月（對照組為10.4月）、中位無遠處轉移生存率（DMFS）達29.4月，進一步分析顯示：DFS改善主要來自遠處轉移明顯下降，這種獲益與PD-L1表達無關，且不影響生活質量?，對改善患者術后生存意義重大。

根據CheckMate-577研究設計，術后輔助納武利尤單抗治療的周期為 1 年，然而，T細胞的記憶功能并非永久，1年的免疫維持治療是否足夠仍值得進一步探索。

空軍軍醫大學唐都醫院胸外科姜濤教授還分享到，在腫瘤根治性切除術后，傳統影像學、腫瘤標志物等指標對術后復發的判斷相對滯后且缺乏精準性，而具有高靈敏度和特異性的微小殘留病灶（MRD）動態監測技術可以針對患者進行密切隨訪管理，盡早發現癌癥復發跡象并施加干預。

通過ctDNA評估MRD狀態可以避免術后多次影像學檢查且能提高預判復發的準確率，對患者術后復發的監測具有較大價值。但是目前對于MRD的檢測手段尚不成熟，且缺乏較大樣本研究結果揭示MRD與食管癌患者復發以及預后相關性，未來值得進一步探索。