到底哪些早期肺癌可以楔形切除，按指南，但我沒看懂，你看懂了嗎

理論學習心得：

前言：肺癌診療指南是指導醫生實踐的最重要依據，每年的更新也會基于新發現的循證依據。我覺得2022年版的中華醫學會肺癌診療指南挺好的，特別是在2021年版中仍只是籠統的分為肺葉切除與亞肺葉切除的指征，2022年版的將亞肺葉切除的指征細分為肺段切除與楔形切除，并給出各自適合的患者，而且給出之所以這樣區分推薦的相關臨床研究。但再學習了2023年版的，作為一位在胸外科干了20多年的資深醫生，也有點搞不懂，不知道大家有沒有弄明白為什么這樣改。

我們先來看近三年《中華醫學會肺癌診療指南》中有關于亞肺葉切除適應證方面的表述：

肺段切除：

2023年版：腫瘤長徑≤2 cm的周圍型小結節，同時具備以下條件之一：原位癌；GGO成分超過50%；長期隨訪提示倍增時間超過400 d；

2022年版：腫瘤長徑≤2 cm的周圍型小結節、同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a～T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400 d；

楔形切除：

2023年版：病灶位于肺外周1/3；長徑≤2 cm的小結節；實密成分≤0.5 cm；實性成分較多的病灶需先行縱隔和肺門淋巴結分期；

2022年版：長徑≤2 cm的周圍型小結節，且具備以下條件之一：實密成分≤0.5 cm；術中冰凍病理為：非浸潤性肺癌（AAH、AIS或MIA）

2021年版（當時沒有區分肺段或楔形切除）：

腫瘤直徑≤2cm的周圍型小結節、同時具備以下條件之一：磨玻璃（GGO）成分＞50%；長期隨訪腫瘤倍增時間≥400d；病理為AIS或MIA。

總結到表格中對比：

依據：

1、 CALGB140503研究：

結果顯示：對于腫瘤長徑2 cm以內的NSCLC，在證實了肺門和縱隔淋巴結陰性后，亞肺葉切除（楔形切除占60%）5年無病生存率和5年生存率與肺葉切除比較差異無統計學意義，并且亞肺葉切除患者術后半年肺功能保留較之肺葉切除有所提高。

意義：只要腫瘤長徑2厘米以內，在證實淋巴結陰性情況下，亞肺葉切除不比肺葉切除差。并提出肺楔形切除可以用于此類病人。

可以得出的結論：2厘米以內、淋巴結陰性的早期肺癌可以楔形切除。

2、 JCOG0802研究：

結果顯示：對于≤2 cm、薄層掃描CT上實性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外與肺葉切除組圍術期并發癥幾乎無差異。術后肺功能的保留肺段切除組優于肺葉切除組。無復發生存肺段切除組與肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優于肺葉切除。

意義：只要腫瘤長徑在2厘米以內（不大于2厘米），實性占比大于50%的早期肺癌，肺段切除總生存優于肺葉切除。

可以得出的結論：2厘米以內，實性占比大于50%的早期肺癌可以肺段切除。

3、 JCOG1211研究：

結果顯示：長徑3 cm以內、CTR 0.5以下的磨玻璃（GGO）為主的臨床ⅠA期肺癌行肺段切除，患者的5年無復發生存率和5年生存率均達到98%。此外肺段切除術的圍術期安全性良好，肺功能保留均優于JCOG0802中肺葉切除手術患者。

意義：長徑在3厘米以內，實性占比50%以內早期肺癌，肺段切除不比肺葉，肺功能保留更好。

可以得出的結論：3厘米以內，實性占比不大于50%的，可以肺段切除。

4、 JCOG0804研究：

結果顯示：對于≤2 cm、薄層掃描CT上GGO為主CTR≤0.25的早期肺癌，手術方式以楔形切除為主（82%），非浸潤性肺癌占97.7%，5年無復發生存率達到99.7%，且無局部復發事件。

意義：只要腫瘤長徑在2厘米以內（不大于2厘米），GGO為主或實性占比不大于25%的早期肺癌，楔形切除效果優秀。

可以得出的結論：2厘米以內，GGO為主或實性占比不大于25%的早期肺癌，可以楔形切除。

按上面相關研究直接能得出的結論總結成表格：

感悟：

我是仔細對照相關研究以及指南給出的肺段、楔形切除適應證，看來看去，不知道為何有這樣的推薦。特別是原位癌為什么從楔形切除改到肺段切除的適應證中去呢？明明指南中說原位癌、微浸潤性腺癌都是完整切除即治愈（5年生存率100%，文獻中則即使10年、20年生存率也是100%）。而且2023年版的直接沒有提微浸潤性腺癌，難道實密成分小于0.5厘米就肯定包括了微浸潤性腺癌了？也沒說呀！

2021年說GGO成分要大于50%可亞肺葉切除，2022年說含GGO成分即可肺段切除，2023年又改回GGO成分大于50%才肺段切除，唉！變動這么頻繁讓臨床醫生怎么與病人說呢？有更了解之所以改變的原因或理解比我能透徹些的親們，請留言賜教下吧！

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