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前言：我經常說肺結節的診斷與治療目前很亂，其根源是磨玻璃密度的肺結節是肺癌的，它不同于傳統實性肺癌，但臨床工作中沿用的是傳統肺癌的指南或共識。但醫生或結友都此有考慮與顧慮，想掙脫又不敢脫開，從而帶來處理上的不一致和偏差。隨著近年多發結節的增多，這種混亂與不一致在多原發早期肺癌中更是莫衷一是，各有各的道理。近日有位問診結友，有多發結節，問題是多有一定風險，又是散在兩側不同葉。我給了其我的判斷以及治療建議，但她在北京某醫院得到的意見與我的并不一致，這很正常。她希望我能在公眾號里再詳細為其解析下，從而作為她們拿主意的參考。我想對于多發結節考慮是多原發癌的，進行自己的分析解讀，應該是能給結友們提供參考的，是否聽我們，抑或聽其他醫生，這無的謂，需要結友自己把握。
病史信息：
基本信息：
女性， 68歲，北京人。
主訴：
發現肺部多發結節3個月。
現病史：
患者2023年3月開始出現背部略有乏力、不適，服用西他沙星兩周，癥狀有所緩解。4月體檢發現多發肺結節，共五個，最大位于右下，14毫米。于協和醫院胸外科、朝陽醫院呼吸科、醫科院腫瘤影像科胸外科就診過，表示這幾個結節均是惡性，另有醫生表示右下結節良惡性無法分辨，需采用磁導航支氣管鏡取病理判斷。2023-05 PETCT：右肺上葉前段磨玻璃結節，右肺中葉磨玻璃結節，似有輕度代謝活性，考慮早期肺癌可能性大；右肺上葉后段亞實性結節，右肺下葉基底段實性結節，代謝不高，性質待定，建議增強CT；左肺下葉基底段磨玻璃結節，代謝不高，考慮不除外早期肺癌可。為系統診治特來。
希望獲得的幫助：
五個結節的性質，是否緊急，怎么治療，需要手術嗎，手術大概方案是什么？
影像展示與分析：
我們先看2023年4月份相關病灶的影像：
右上后段病灶A：混合磨玻璃結節，邊緣有毛刺征，密度不均，輪廓清，考慮是惡性的，微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡為主伴部分貼壁可能性大。
右肺上葉前段病灶B：混合磨玻璃結節，輪廓略糊，胸膜牽拉不厲害，但有血管穿行，中間有實性成分，磨玻璃部分密度雖不高，也有點糊，但總體看上去仍是像惡性的感覺，微浸潤性腺癌可能性大。
右肺下葉病灶C：此灶基本上實性，輪廓較清，收縮力不強，表面不光滑，也不平整，考慮浸潤性腺癌腺泡為主型。
右中葉病灶D：混合磨玻璃結節，輪廓略糊，瘤肺邊界不清，如果單這個病灶，且首次發現，可以先消炎治療后復查。但因有其他腫瘤的結節在，從一元論來考慮，此灶如果隨訪仍在不吸收，同樣是要考慮惡性的。慢性炎伴肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，但也仍可能是微浸潤性腺癌的。
左下葉病灶E：靠肺門部近的，輪廓與邊界清楚的混合磨玻璃結節，磨玻璃成分相對來說還是占比較高，實性成分也不密實，大概也是浸潤性腺癌，腺泡與貼壁混合型，貼壁占比略高。
再看2023年7月時的復查影像：
病灶A密度似乎略高了點，葉間胸膜牽拉較前稍明顯。
病灶B邊緣顯糊，但沒有吸收好轉，進展不明顯。
病灶C這里看像是混合磨玻璃密度。但基本上是浸潤性腺癌的。
病灶D與之前相仿，沒有吸收好轉，也是腫瘤。
病灶E仍是混合磨玻璃結節，輪廓與邊界清，不是很密實。浸潤性腺癌考慮。
主要病灶連續層面分析：
右下葉病灶C：
病灶出現，顯糊。
輪廓還是有的，也相對較清。
灶內血管穿行以及偏實性成分可見，輪廓較清。
血管異常增粗，灶內新生血管走行；整體輪廓較清。呈混合磨玻璃密度。
病灶內有較粗的且壁毛糙的血管，表面有分葉征；整體輪廓較清。
血管穿行、混合密度、月牙鏟征。
部分邊緣有毛刺征。
病灶實性占比較多，邊緣有毛刺以及少許磨玻璃成分。
磨玻璃成分。
到了邊緣部分，桔色箭頭指的是血管，真正腫瘤成分是綠色箭頭所指這點。
紅色箭頭貼著血管的這點是腫瘤，較粗的桔色箭頭處是血管。
冠狀位顯示更為清楚的混合磨玻璃偏實性病灶，并有毛刺征、月牙鏟征以及少許磨玻璃成分和血管征。是較為典型，而且有較大的風險的浸潤性腺癌表現。
左下葉病灶E：
病灶出現，密度較低，輪廓較清。
邊緣有毛刺，整體輪廓清。表面不平。
有淺分葉征，表面不平。整體輪廓清。
中間密度略低，輪廓與邊界清楚。
有磨玻璃成分。
整體事混合磨玻璃密度結節，輪廓與邊界較清。
有毛刺與邊緣不平。
毛刺明顯。密度不均。
邊緣部分的樣子。
冠狀位顯示病灶分葉、混合密度以及微血管進入、輪廓與邊界清，也是較為典型的浸潤性腺癌表現。
其他檢查：
PET結果示右上前段病灶B是早期肺癌；病灶A代謝不高；病灶C代謝不高；病灶D代謝輕度活躍，考慮早期肺癌；病灶E代謝不高，但不除外早期肺癌。
腫瘤指標正常。
我的回復：
我想我們從下面的思路來考慮問題：1、持續存在的磨玻璃結節基本上都是惡性范疇的；2、磨玻璃結節代謝不高、相對惰性，發展慢，所以PET不一定要高代謝；3、肺內多發結節盡量一元論來考慮。比如同一個機體同樣的內環境，如果多發病灶有的是較為典型惡性，則另外不太典型的也很可能惡性；而有的肯定是炎性，那么其他模棱兩可的也可能是炎性。
再來看這幾處結節：黃色圈起來的密度較低，輪廓較清，有微小的血管穿行的樣子，考慮肺泡上皮增生或不典型增生可能性大；桔色圈起來的密度略高，葉間裂有輕微牽拉，輪廓較清，考慮微浸潤性腺癌可能性大；紫紅色圈起來的略顯散，但整體輪廓也還清，內部有少許點狀偏實性成分，也是惡性范疇可能性大，原位癌或微浸潤可能性大點；
紅色圈起來的左下葉結節位置不好，切除基本要肺葉，輪廓與瘤肺邊界清，密度整體顯高，但沒到完全實性，病灶缺乏收縮力，也無顯著膨脹感，微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌貼壁加腺泡型可能性大，近期不至于已經存在轉移；藍色圈起來的密度感覺比左下的還高、邊界沒有其他病灶清，但也是隨訪無好轉吸收，加上一元論，所以我認為也要考慮惡性的。
位置也挺尷尬，也要基底段切除或多段聯合切除才行。總體上：都考慮惡性范疇，但目前風險很大，不得不必要手術了的沒有（如果孤立性的，則藍、紅、桔色或紫紅的也都可以考慮切了的）。個人想法是先4個月左右復查，待有哪個病灶風險增大了，必得手術了，再考慮。右上和右中的都可爭取楔形切除（紫紅的需看術中情況）；左下基本傾向肺葉切除，右下的考慮可否消融或SBRT先控制一下，后續再有進展，再做打算。意見供參考！
后續交流：
上述分析的意見是寫本文時考慮的，回復意見是當初問診時給的。總體上現在全面再看一遍后，感覺比之前考慮的要稍微嚴重點。比如現在看來右下的最有風險，基本上實性了。其他的有一定風險，但還是磨玻璃成分占比較多，病灶不是很致密。
結友在北京找了專家，專家意見如下：
專家意見是：右下葉切除（病灶C）+右中葉楔形（病灶D）+右上葉后段楔形（病灶A）+右上葉前段（病灶B）；左下二期消融。
我的想法：
1、如果右下切肺葉、左下切肺葉，還加上右上葉前段切除，再加上上葉后段以及右中葉楔形切除，這樣肺功能影響比較大，生活質量影響較大，而且以后再長第6處或第7處等的概率是大的，否則為什么長了5處呢？所以追求全部手術切除不現實，也不合適。
2、若右下葉與左下葉必選一葉保留，采取消融或SBRT治療，對肺功能維護肯定更好點。而左下病灶E位置較右下病灶C更加靠肺門部，我想消融會不會更容易損傷到支氣管，從而出現相應的風險或并發癥？也就是說我認為右下的位置更容易消融點。若選擇立體定向放療大概兩邊都可以的。當然北京專家說左側能消融，那總應該可以的，但治療前仍要考慮并問清楚風險與并發癥的情況。
3、如果先處理右側，而且左下決定立體定向放療或消融。那么右側的手術，考慮右下葉切除或術前三維重建后聯合肺段切除或基底段切除，再加上上葉后段、中葉以及上葉前段的楔形切除，這也是可以的。
4、個人仍傾向右下葉SBRT或消融暫時控制一下，其他病灶看發展情況決定來考慮處理左下還是右側，左下考慮肺葉切除。右側其他病灶到時候真有進展并有更大風險了爭取均楔形切除。右下如果干預處理過，則視當右側其他病灶需要干預時它的屆時情況來決定是否同樣需要進一步切除或再一次其他局部治療（原消融后可再SBRT，原SBRT后也可考慮再消融）。
5、其實沒法說怎樣的方案最優，我的總體思想是多原發早期肺癌，多有一定風險，能熬再熬一下，看看誰冒頭打誰。當外科干預還沒下決心進行，而右下這種又有較大風險的，先通過SBRT或消融局部控制一下起再以觀后效，也是可選項。
感悟：
1、多原發早期肺癌沒有統一的標準可遵循，指南的原則也是非常籠統的，并沒有細化到具體病例中該如何。我們選擇處理的方案時，應該反復權衡怎樣對病人的影響最小、效果最優、費用最省。當不能同時都最好，則進行取舍，并醫患雙方充分溝通決定。
2、PET-CT或增強CT在肺結節的診斷中，只能僅供參考。你能認可本例PET中所說的右下與左下的病灶是代謝沒有增高，是良性的嗎？顯然是不準確的，反而它倆是最有危險的。
3、追求一網打盡還是抓大放小仍將在很長一段時間之內存在爭議，各有各的理念。但我堅信抓大放小是最終的選擇，因為現在多原發早期肺癌太多了，而且年紀輕，但我們原因并不知道。所以一網打盡并不能解除機體長結節的內環境風險，是不可能長久有效的。
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