病例分享：這樣的磨玻璃結節，即使密度純，也可切了！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：肺結節考慮惡性范疇，要不要切？何時切？如何切？這些都是我們非常關注的問題。總體上來說，純磨玻璃密度的即使考慮惡性的，也風險較低，能隨訪；混合磨玻璃密度的如果影像較為典型惡性而且隨訪或消炎治療后不吸收的，則要相對提高警惕些；實性結節則不管大小，首次發現最好間隔一段時間復查下以確定有無進展再來決定后續事宜。當然實性微小的或實性多發的容易是良性的。但我們不止一次碰到純磨若有血管征的，則容易是微浸潤性腺癌，當它位于外周能楔形切除的位置時，是可以考慮局部切除以達到治愈的目的的。

病史信息：

發現肺部結節已經七年多，近期復查有所增大。

影像展示與分析：

非薄層掃描見右上葉胸膜下純磨玻璃結節，邊界非常清楚，內部沒有實性成分。

右上葉另有一微小結節，約2毫米，密度淡且小，考慮肺泡上皮增生可能性大。

主病灶出現，感覺上圖所見是寬基底貼著胸壁側的。

病灶有微小血管進入，與胸壁間間隙消失不見。

上圖見病灶與胸壁間似有輕微牽拉的樣子。微小血管征可見。

灶內有微血管穿行。

整體輪廓與邊界清。

微血管貼邊。

表面不平。

密度較淡，沒有實性成分。

靶掃描重建見有明顯血管進入病灶，結節邊緣有毛刺，與胸壁之間沒有間隙，整體輪廓較清。

灶內有小空泡樣征，可能是細小支氣管擴張的關系。與胸壁間挨著，胸膜無增厚。結節表面不平顯毛糙。灶內密度略不均。

毛刺明顯。胸膜間隙征消失但胸壁無增厚，無糊墻征。病灶整體過于清楚，不像炎性的。

瘤肺邊界非常清楚，灶內密度稍不均，無實性成分。有較多小空泡的樣子。

灶內血管穿行，邊緣毛刺，輪廓清楚。

血管征明顯。但病灶的磨玻璃密度較低。

血管及毛刺明顯。

灶內血管穿行，密度稍不均。

影像印象與臨床考慮：

按磨玻璃密度來看，這種低的淡的磨玻璃結節應該是原位癌可能性大些。但當它有了“血管進入并穿行”以及“邊緣毛刺”這類征象后往往要升一級，所以考慮微浸潤性腺癌可能性大。而且隨訪是說較前有進展，當病灶因為有血管進入而開始進展了的話，其實是會較之前多年穩定的來比是加速度的。加上位置好，可以考慮局部切了。但上葉另處結節過小，目前不必一并處理，以后真再長到有風險寧可再考慮楔形切除的，因為可能會在隨訪中再發現第3處，或第4處，甚至第N處結節。

最后結果：

經過與結友的充分溝通，結友選擇單孔胸腔鏡下右上葉部分切除，處理主病灶。手術順利，術后恢復好。

病灶表面觀，略灰白。

剖面觀切面見灰白，沒有包膜，質地稍硬。

術中快速切片示微浸潤性腺癌，緊貼臟層胸膜，切緣陰性。

常規病理示：微浸潤性腺癌，未累及胸膜，切緣陰性。Ki67為5%陽性。

感悟：

我記得已經有好幾例類似的分享了，都是密度低但加上了血管征，病理是微浸潤性腺癌的。此時若病灶位置肺葉中央，要切肺葉的，則仍可隨訪觀察，等出現灶內實性成分或按指南純磨達15毫米以上再手術也可以的。但若位置靠邊，楔切方便，特別是隨訪已經有開始發展了的話，再隨訪觀察一般難以有幾年的觀察窗口，可能仍在1-2年內還是要手術，那么當手術是楔形切除時便成為可選項。

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