問診分析：又是兩肺多原發早期肺癌，多處有風險，臨床決策分析！

網絡咨詢病例：

前言：肺多發磨玻璃結節是多原發早期肺癌的臨床上遇到的越來越多，是時候關注并努力思考多原發早期肺癌處理的策略了。臨床多學科整合資源、共同討論、與患者充分溝通顯得比以往傳統肺癌更加重要。因為干預時機的選擇、干預手段的應用、不同干預方法的有機結合關乎結友未來的生活質量、長期預后以及經濟代價、心理影響各個方面。今天分享的網絡咨詢病例又是多原發早期肺癌，且多處有風險。希望我們的分享與解析能對結友、對同道、對年輕醫生有啟示、有借鑒，能帶給大家思考。

病史信息：

基本信息：

男 69歲。

主訴：

肺結節咨詢治療方案。

現病史：

患者2020年12月體檢身體胸部CT：雙肺多發結節，就診某省人民醫院呼吸內科，完善胸部增強CT和電磁導航支氣管鏡肺活檢，病理學檢查未發現腫瘤，支氣管鏡檢查肺胞灌洗液 mNGS是EB病毒感染，不是巨細胞病毒感染。后半年定期隨訪肺結節變化。來診咨詢治療方案。

希望獲得的幫助：

評估雙肺結節，指導診療。

影像展示與分析：

病灶1：左上葉極淡磨玻璃結節，輪廓仍偏清楚，密度很低，有微小血管走向病灶。

病灶2：右上葉混合磨玻璃結節，實性部分少且有點散，磨玻璃部分密度低且瘤肺邊界略糊，有微小血管進入病灶。

病灶3：右上葉前段淡磨玻璃結節，輪廓略糊，邊界欠清，但中間有點狀高密度，考慮是血管穿過。

病灶4：右上葉后段混合磨玻璃結節，典型的浸潤性腺癌表現，輪廓與邊界清，灶內密度雜亂不均，有血管進入并穿行，表面淺分葉，與鄰近血管間的間隙消失，灶內有小空泡征。

病灶5：右下葉前段磨玻璃結節，緊貼葉間胸膜，并有葉間胸膜牽拉，整體輪廓與邊界清，考慮微浸潤性腺癌可能性較大。

病灶6：右上葉后段磨玻璃結節，密度不均，有小血管進入，表面不平，灶內密度稍不均，說不上明是實性成分，但也不太純。原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。

病灶7：右上葉磨玻璃結節，有血管征，有毛刺征，輪廓與邊界較清。

病灶8：左下葉背段淡磨玻璃結節，有血管征，輪廓較清，密度較低，表面不光滑，鄰近葉間胸膜牽拉不明顯。

病灶9：右下葉磨玻璃小結節，密度低，表面毛糙，沒有實性成分。

病灶10：左下葉磨玻璃結節，輪廓與邊界清，灶內有空泡征，也有小血管進入，考慮腫瘤范疇，從密度來看像不典型增生，但原位癌或微浸潤性腺癌也是可能的，風險目前還不高。

病灶11：右中葉磨玻璃結節，有點像三角形，膨脹性不明顯，但它有胸膜牽拉，輪廓與邊界清楚，鑒于其他多發結節考慮腫瘤范疇，這處也要考慮是腫瘤的。

病灶12：左下葉淡磨玻璃結節，輪廓較清，沒有實性成分。

病灶13：左下葉混合磨玻璃結節，有明顯血管進入；胸膜牽拉；灶內細支氣管擴張；表面分葉明顯；整體輪廓清楚，瘤肺邊界清。考慮至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌的。后者可能性更大。

病灶14：右下葉混合磨玻璃結節，輪廓很清，瘤肺邊界清楚；表面毛刺明顯；灶內實性成分雜亂；部分區域有小空泡征；血管征明顯。是非常典型的浸潤性腺癌表現。

病灶15：右下葉磨玻璃結節，實性成分不明顯，但有血管穿行，有分葉，輪廓與邊界清，也是腫瘤，微浸潤性腺癌或原位癌可能性大。

臨床決策思路：

1、最具危險的是右下病灶14，左下13次之，右上后段病灶4再次之，右上后段病灶7次次之。其他桔色或黃色標注的相對風險低，能觀察隨訪；

2、如果非多發，右下病灶14宜肺葉切除；左下病灶13可考慮楔形切除；右上后段病灶4或7均要考慮楔形或后段切除。但病灶多發時，需要綜合考慮分析與權衡；

3、右下病灶14位置靠肺外周不遠，病灶15在其旁邊不遠，且病灶仍以磨玻璃成分占大多數。在余肺有這么多病灶的情況下，考慮近期要基底段切除或大點的楔形切除并淋巴結采樣應該可行，因為真的已經存在轉移的概率很小的；

4、左下病灶13靠肺外周，能楔形切除，可考慮分期（隨訪有進展后）予以局部切除。病灶10與病灶8可視情況順帶局部切除，但若密度低，風險小也并不一定要切掉；

5、右側下葉病灶行手術處理時，建議順帶切除上葉后段，可解決病灶4、病灶6以及病灶7，也比較方便；

6、病灶5由于貼著葉間裂，肉眼直接可見，右側手術時考慮順便局部切除為宜；

7、右側病灶11能順便局部切除，因它貼著胸膜，切除組織不多。

8、其余更淡的結節可半年到一年隨訪復查，真到有進展時再來評估考慮是再手術還是消融，抑或立體定向放療解決。但那應該是好久以后的事了，到時候看病灶發展情況，也看機體恢復與肺功能情況而定。

我的回復意見：

兩肺多發磨玻璃結節，持續存在，部分是非常典型的腫瘤性質的，部分病灶略顯模糊，不是那么典型，但是由于有這些典型的在，其他不太典型的也是腫瘤性質的可能性大。上面截圖中，紅色圈起來的是主病灶，考慮浸潤性腺癌，紫紅色圈起來的考慮是微浸潤性腺癌可能性大，橘色圈起來的以不典型增生可能性大一些，黃色圈起來的考慮肺泡上皮增生，或者有部分也是不典型增生。目前，紅色與紫紅色穿起來的是有風險的，個人建議可以考慮手術干預切除有一定風險的這幾處病灶。意見供參考！

感悟：

肺多發結節當都是純磨玻璃密度、風險小、能隨訪時不必過于積極干預，但隨訪后肯定會有個時間進展到有危險性。這時候要考慮干預處理時，手術、立體定向放療以及消融都是可選項，但肺功能能耐受、手術能解決主要病灶的情況下，手術是首選。手術的原則應該是能楔不段切、能段不葉切。為后續的外科干預或其他局部治療措施留有更多余地。在之前的微信文章中我們也已經反復說過，在消融與SBRT兩者的選用上，SBRT的循證依據更足，是除手術之外的次選項，消融用于肺結節上的時間更短、長期效果的隨訪數據更少，所以在不能耐受手術與堅決拒絕手術的病例中，應該排在手術與SBRT之后。但它的優勢是可反復、可多病灶處理。權衡仍是關鍵！

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