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肺多發結節臨床決策分享：
前言：肺多發磨玻璃結節真是個值得大家特別關注的群體，臨床上已經越來越多碰到。但業內仍在爭論一網打盡還是抓大放小，當然原來主張一網打盡的醫生也開始微調了，現在是宣傳有危險的一網打盡，或者“要留只留磨玻璃結節”。其實已經宣告一網打盡的失敗！因為原因不明情況下的一網打盡只是表面現象，能長3、5處的，必將會再檢出第6、7、8甚至第N處。這是邏輯問題，不是科學問題。今天分享的這個病例去年右側手術時也已經分享過，當時主病灶在右上葉（風險最大的病灶），右中葉有病灶次之，但位置不好，所以切了右中葉肺葉+右上葉楔形。隨訪過程中左側舌段病灶又有進展，近日再來杭州做了左側主要病灶的切除。這位結友值得再次分享，一是確實兩肺多發如何決策非常值得探討；二來是省外安徽的結友專門兩次來杭州市腫瘤醫院手術，這份信任深為感動；三是她兒子也是醫生，原來在東北某醫院神經外科，今年考到上海復旦的博士研究生。同道放棄選擇去年所在三甲醫院手術，也放棄安徽省內醫院專門兩次來杭州市腫瘤醫院找我手術，這份信任無以復加，我無以為報，解析她的病情與臨床思路也算是力所能及的回饋。
前期病情可閱讀2022年右側手術時的分析文章：信任感動（2022.8.4）：安徽結友26處肺結節，專程趕來杭州手術，而我只給切了2枚，更留下許多結節，為什么？
病史信息：
患者，女性，56歲。檢查發現兩肺多發結節3年余。2022年7月底曾在本院行胸腔鏡下右中葉切除加右上葉楔形切除術，術后病理為腺癌。此次隨訪中發現左側有病灶較前進展，為再次行左側手術入院。腫瘤篩查指標與血常規、生化等檢查均正常。
2022年初次手術情況簡單回顧：
1、兩肺多達約26處結節，手術切除右中葉（主要是1處結節）以及右上葉楔形病灶1處，為混合磨玻璃結節，有風險。
2、右側已切除病灶影像及病理結果展示：
右上葉主病灶混合磨玻璃密度，有明顯血管進入，有毛刺征，有實性成分，貼著縱隔側胸膜，表面不平，灶內有小空泡征（局部擴張細支氣管可能），考慮浸潤性腺癌可能性大。
右中葉病灶位置靠肺葉中間，磨玻璃密度，有血管征，有淺分葉征，實性成分不明顯，但若右側反正進去手術了，此灶是風險僅次于右上葉主病灶的結節，也宜一并處理為宜。
術后病理右上葉是浸潤性腺癌，貼壁占70%，腺泡占30%。右中葉是微浸潤性腺癌。
2023年隨訪左側主病灶前后對比發現其進展明顯：
2020年12月時左側不仔細根本看不出來，而且也不確切。當時右中葉的已經挺明顯了的。
2021年5月左側舌段病灶已經是明顯的磨玻璃結節，但沒有明顯實性成分，有的地方密度略顯高而已。
2022年7月時左舌段病灶出現少許偏實性成分，有小血管進入病灶。
2023年7月時病灶實性成分較前明顯，血管異常增粗也明顯起來，分葉情況也較前清楚。
左舌段主病灶連續層面展示分析：
病灶出現。
有微血管進入。
灶內有實性成分，血管異常增粗并進入，表面有淺分葉。
整體輪廓與邊界清楚。
灶內少許小空泡征。
部分邊緣毛刺明顯。
空泡、分葉以及血管進入。
邊緣部分輪廓與邊界也清，灶內細支氣管擴張。
左側其余結節展示：
肺尖病灶1：考慮肺泡上皮增生，密度低但輪廓清，而且有小空泡征。
肺尖病灶2：磨玻璃密度，邊緣毛糙，密度不均。考慮不典型增生或微浸潤性腺癌可能性大。
左上葉病灶3：胸膜下磨玻璃結節，密度低但輪廓清，考慮不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。
左上葉病灶4：位置不好，肺門近，微小才2-3毫米許，但密度不是很純，輪廓清楚，考慮原位癌可能性大點。也可能不典型增生。
左上病灶5：胸膜下非常淡的磨玻璃影，輪廓相對仍能看清，考慮肺泡上皮增生或纖維增生。
左上病灶6：位置不佳，密度較低，輪廓較清，肺泡上皮增生可能性大。
左上病灶7：舌段微小磨玻璃結節，3毫米許，密度低，輪廓清，肺泡上皮增生可能性大。
左下病灶8：胸膜下磨玻璃結節，輪廓清，有微血管進入，考慮不典型增生可能性較大，不能除外原位癌。
左肺尖病灶2前后對比：
2021年5月時病灶，輪廓清，密度不是很均勻。
2022年7月時沒有明顯進展。
2023年7月此灶仍無明顯進展。
臨床決策考慮：
1、兩肺多達29處結節，而且分散分布兩肺不同葉，均外科切除既不可行，也無必要。大部分純磨且隨訪無進展的可繼續隨訪。但如像右上葉呈混合磨玻璃密度并有異常增粗血管進入的要干預切除；像這次左上葉舌段隨訪密度范圍有進展的也要干預處理。
2、不管前次右側還是這次左側既然胸腔鏡下進去切除了，若能順便切除同側次要的而且對肺功能影響甚微的，也可以考慮附帶處理部分次病灶，但仍不必追求過多切除，特別是純磨玻璃密度的，或位置靠肺葉中央不能楔形切除的。
3、左側肺尖病灶1太淡，雖然位置好，但也不必特意去處理；病灶2由于持續在，位置靠邊，密度不太純，表面不太平整，可以考慮予以楔形切除，切時將肺尖最頂部帶進去，則病灶1也被切掉了，但太淡，標本上是找不出來的，也不必在意。
4、左側要解決的也是有風險的病灶為主要目的，順便帶部分邊緣的小結節。不求都解決去除，以后隨訪中再有進展，楔形切除仍可實施，否則也可考慮消融或SBRT等其他局部治療手段干預。
最后結果：
杭州市腫瘤醫院胸外科手術團隊為其實施“單孔胸腔鏡下左上葉部分切除術”，手術順利，術后恢復佳。
左肺尖病灶2，大體標本上見切面灰白，沒有包膜，質稍硬。
舌段主病灶切面灰白，質硬。
順利切除的找到一處次病灶，按貼著胸膜來看，應該是左上病灶3可能性大。
常規病理示：左舌段微浸潤性腺癌，另一附帶的為炭末沉積（但我覺得不像，肉眼看是灰白的，應該也是腫瘤性質，會不會取材取了邊上的組織？當然不影響預后，也不影響后續治療）。左肺尖密度這么淡的居然也是微浸潤性腺癌。
結友出院時送來錦旗以表感謝。其實要感謝的是我，兒子是三甲醫院的外科醫生，結友是安徽人，卻兩次專門跑來杭州市腫瘤醫院找我主刀手術。這份信任才是最為彌足珍貴，也是最為讓我深深感動的！
感悟：
肺多發結節是多原發早期肺癌的，指南的表述非常籠統，真正到臨床上，需要對病人年齡、心理狀態、病灶數目以及隨訪發展變化情況、病灶位置、干預時機、干預方式、手術的術式選擇或綜合運用、后續隨訪方案等全面評估考慮，并反復權衡利弊，而且與患者及家屬充分交流溝通。既要考慮眼前的風險，也要考慮后續治療的余地，更要考慮生活質量與治療效果的平衡和再進展后可采取的措施，只有真正以病人為中心，不秀技術、不為求經濟效益、不涸澤而漁、不為吸眼球而搞噱頭，心懷百姓，將心比心，把每位病人當作自己的家人、親人來決策才能問心無愧！或許自己的策略不是最優，但至少心地是最好的，病人也更容易理解，也利于和諧醫患關系的建立。
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