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前言：現在，我懷著無比心痛的心情在碼字，心有揪著的感覺，手有點抖，或許是激動。思想斗爭了好久，要不要寫這篇病例分析文章。真的怕自己在所選擇的醫療專業領域被排擠、被孤立、甚至有可能在看不見的時候被打擊！但專注肺結節這么多年，從初識、到再識，再到對肺結有自己的見解，眼看肺結節診療的亂象，無能為力。總想為這紛亂的世界做點什么。肺結節大量檢出的初期，我們也有許多病人做了手術是良性的、是原位癌的、是不典型增生或肺泡上皮增生的，但隨著經驗和積累，我們要不斷總結并回顧分析，有錯誤的地方要糾偏。比如10來年前原位癌都是肺葉切除加淋巴結清掃的，但現在如果還有醫生這么做，那便要么良心壞，要么根本不學習。也同理，現在越來越多的研究表明，不典型增生、原位癌、微浸潤性腺癌都是風險低，完整切除即治愈的，即使浸潤性腺癌貼壁型為主，實性成分不大于0.5厘米的，也基本不會有淋巴結轉移，也就是說真要手術能楔形切除的位置也是楔切即可以。這在10來年前是不可想象的，我還在公眾號上專門寫過最合適的手術方式：不典型增生或原位癌楔形切除；微浸潤性腺癌肺段切除；浸潤性腺癌肺葉切除。聽著非常合理，但那是當時認知水平下的意見，現在我已經不這么認為，指南也不是這么推薦。一樣的，現在的臨床上肺多發磨玻璃結節是多原發早期肺癌的比例非常高，但只要是磨玻璃密度為主，風險就是低、隨訪就是進展慢，過早的手術干預切除，尤其是肺段切除或肺葉切除不單影響日后的生活質量，也影響后續其他病灶再需處理的治療措施的選擇。所以我曾經多次在病例分析中指出為什么考慮腫瘤范疇仍建議隨訪，下面是當時文章的截圖：
因為自己所處的醫院平臺不是省級或國家級大的醫療中心，自己的能量也不足以影響規范或指南的出臺。所以好在現在自媒體發達，國家也允許大家發表意見。我就想著通過擴大科普宣傳肺結節，理清醫生對肺結節認知的變遷，分享具體的病例實際來普及“以磨玻璃為表現的早期肺癌是不同于傳統實性肺癌的一類新的疾病”這個理念，并不斷呼吁“不要糾結于最后病理是什么，而是根據影像特征的風險大小來考慮干預的時機”。基于這樣的理念與認識，我是非常反對手術指征過寬的，也反對針對多發結節的一網打盡，雖然早年我自己的公眾號病理分析中也洋洋得意的宣傳一次切了多達幾處的結節，但當對疾病的認識有了改變，我們的行為也要與時俱進。仍死守傳統指南或觀念，認為肺癌一定要早發現、早診斷、早治療，那么帶來的不一定是生存率的提高，而是全民皆恐磨的氛圍。所以我也反對針對惰性未進展的純磨玻璃結節進行消融等局部治療，因為放開這個口子，將是千千萬萬，甚至數以億計的肺結節患者被實施消融。肺結節檢出率那么高、多發比例那么大，都在幾無風險情況下過早干預，切除或消融，那將是怎樣的恐怖場景！
病史信息：
患者，女性、54歲。
問題/病情詳細描述：
葉主任好，這次向您咨詢的是我家親戚，她發現肺結節數年，一直在隨訪，這次復查醫生建議動手術，昨天某省級醫院（當地最大、最著名的醫院）已準備入院。我想麻煩您幫看下，謝謝您！
影像展示與分析：
下面展示的分別是2022年7月和2023年8月兩次的對比圖像：
病灶1：右上葉磨玻璃結節，持續存在，輪廓較清，靠前側有貼邊密度略高，像條狀，可能是微小血管貼著走。但總體上沒有明顯進展，風險較低，應該是不典型增生可能性較大些。
病灶2：右中葉磨玻璃結節，小而密度稍不均，邊緣略糊，不平整。但對比無明顯進展，以不典型增生或原位癌可能性較大，尤其是前者，也可能是慢性炎伴肺泡上皮增生。微浸潤性腺癌的可能性較小，至少還能隨訪。
病灶3：左上葉磨玻璃結節，輪廓較清，邊緣略模糊，表面不平，縱隔窗上可見的實性成分不明顯，局部密度稍高于周圍。有小棘突或毛刺樣征，但同樣隨訪無明顯進展，最壞是微浸潤性腺癌，更可能還沒到這程度。腫瘤當然是腫瘤范疇的。隨訪不會有風險。
上圖是2023年8月影像報告。
我的意見：
我開始沒看報告時都從胸頂往下找到膈面都沒找到病灶，因為我想即使省級醫院建議手術的，肯定是比較明顯，風險較大的病灶。結果居然沒有發現，所以很意外，再回頭逐張圖像仔細尋找，找出紅色和藍色圈的這些。再回頭對著影像報告看，發現報的是紅色這些。不能這么積極，真的！紅色圈起來的是按今年8月的報告所描述的位置找出來的結節，綠色圈起來的是去年7月的，幾乎沒有任何變化，而且密度低、又小，雖考慮腫瘤范疇，但近期沒有危險。而且其中最大的位于左上葉，也不是能楔形切除的地方，若要段切除，可能要前段加部分尖后段的亞段，在風險不大時過于積極干預不劃算的。意見供參考！
后續解釋：
細心的讀者會發現，其實報告所說的層面與我截圖的略有差別，前后會有相差，那是不是我截圖的不是最大的層面呢？下面是重新按報告的層面截的：
紅色圈起來的是病灶，右下紅色箭頭所指的所在的層面。影像的表現是一樣的，不能改變之前的判斷。
上面這兩處是報告沒描述，我自己找的，大概也算是磨玻璃結節。只是更小、風險更低而已。
感悟：
這種病灶切了化驗當然也會是報腫瘤性質的，我的意思也不是說永遠都不需要開刀，而是隨著對肺結節認識的深入，較10多年前更了解它的惰性以生物學行為之后，如何選擇最佳的介入時機，這是今天要表達的關鍵問題。當然不同醫生理念可以不同，但我想：肺結節也好，其他疾病的治療也好，要合適不要過度，頭牌醫院的引領作用非常重要！如果引領全省醫療方向的醫院都在過度治療之路上狂奔，都計算著手術量排名、績效收入、科研成果、講課站臺，難怪國家要醫療反腐！我一直認為，大醫院的過度擴張是導致過度醫療重要的原因，因為運營成本、人力成本、設備投入都很多，醫院的服務對象是病人，所以只能多收病人、多檢查、多治療才能掙更多的錢來維護運轉與再投入。而藥品的零差價使得藥品沒有利潤后，更導致手術數的攀升以及內科病人治療的外科化，都是為了追求更多收益。在本例中，影像科的報告雖是正常的，但個人真以為報“高危結節”要慎重，怎樣做到既讓病人重視，又不嚇到病人才是最好的。因為高危分兩種：一種是只要不是良性，考慮腫瘤范疇的，就是高危結節；另一種是不處理可能轉移或有不良后果的高危。影像科很多時候報的其實只為了表明病灶要考慮腫瘤性質，并不是說馬上得手術了。但病人不知道，臨床醫生會順著病人的思路引導她接受手術。
后記：
寫這篇文章非常忐忑，不知道該不該發，但書寫時一氣呵成，都是真實心理活動的寫照。自己堅持科普與分享，不就是為了想為肺結節的診療出力嗎？推廣自己的肺結節診療理念，讓老百姓更了解肺結節，更理性面對肺結節，并拒絕過度治療、過度手術，難道有真實事例擺在面前又畏首畏尾，那不是忘記實心了嗎？眼睛一閉，豁出去了，點擊發布！
延伸閱讀：
《葉建明說結節》對以磨玻璃為表現的多原發早期肺癌的理念：
總體處理12字策略：敵不動、我不動；敵若動、我先動；
外科處理12字策略：能楔不段、能段不葉、能熬再熬；
消融與SBRT策略：有轉移擴散風險而又“真”不能耐受手術、堅決拒絕手術的可考慮。
《葉建明說結節》認為：
以磨玻璃為表現的早期肺癌是不同于傳統實性密度肺癌的一類新的疾病，它們具有以下特點：相對惰性、發展緩慢、不易轉移、容易多發、原因復雜未明多因素綜合作用。媒體或醫務人員不能將其傳統肺癌混為一談，從而誤導擴大磨玻璃肺癌的危險性，導致過度干預。但結友們必要重視、關注、隨訪，注意其變化。因當其發展后也可成為傳統肺癌那樣惡性程度的肺癌的。
《葉建明說結節》認為：
肺多發磨玻璃結節考慮多原發早期肺癌的以后的局部處理方向：外科+消融+SBRT綜合運用。
肺多發磨玻璃結節考慮多原發早期肺癌的以后的臨床總體12字策略：與磨共舞、有限躺平、重點打擊！
肺多發磨玻璃結節考慮多原發早期肺癌的以后的研究方向：局部治療絕非終極手段，從致病原因或基因缺陷上找原因，并阻斷致病因素的作用才能治根。
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