這種發病率快速上升的癌，手術前的治療要這樣做

查出乳腺癌，有的病人在手術前要先做一段時間的新輔助治療，而后再手術。乳腺癌的術前新輔助治療，主要是全身藥物治療（包括化療，靶向治療，內分泌治療等），有時也做放療。

在對腫瘤和患者進行了相關評估，做好相關準備后，新輔助治療就可以開始進行了。

根據患者的病理和分子特征進行分層治療，不同的分子分型采取不同的治療策略和方案。

注：?蒽環類藥物表柔比星常用推薦劑量100mg/㎡，多柔比星常用推薦劑量60mg/㎡，吡柔比星常用推薦劑量50mg/㎡。?紫杉類藥物包括紫杉醇、多西他賽、白蛋白紫杉醇。研究顯示，新輔助治療中白蛋白紫杉醇比溶劑型紫杉醇有更高的pCR率，還能改善DFS（無疾病生存期）。?化療過程中要注意骨髓抑制的預防和處理，合理預防性使用G-CSF

一、HER-2陽性乳腺癌新輔助藥物治療方案

1、HER-2陽性術前新輔助治療

對于HER-2陽性乳腺癌來說，抗HER-2靶向治療非常重要，包括曲妥珠單抗H、帕妥珠單抗P、雙靶HP、小分子口服靶向藥如吡咯替尼等。

?TCbHP方案x6

研究顯示與含蒽環類方案相比，TCbHP方案可以獲得相同的pCR率，而中性粒細胞減少等毒副反應明顯更低，因此該方案常作為首選方案。

方案具體藥物組成和用法：

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

Cb 卡鉑 AUC=6，d1

H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1

P 帕妥珠單抗 首劑840mg，之后420mg，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

?THPx6方案

研究證實TH基礎上增加帕妥珠單抗可進一步提高HER-2陽性患者的pCR率，THP方案在亞洲人群的有效性和安全性均得到研究證實，因此可作為HER-2陽性乳腺癌患者新輔助治療的選擇之一。術前治療通常首選HCbHP方案，但對于部分患者如年齡超過60歲、腫瘤負荷較小、一般情況無法耐受含鉑聯合方案的患者，也可考慮6個周期THP方案治療。

方案具體藥物組成和用法：

T 多西他賽 80-100mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1

P 帕妥珠單抗 首劑840mg，之后420mg，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

?THPx4方案

研究證實TH基礎上增加帕妥珠單抗可進一步提高HER-2陽性患者的pCR率，THP方案在亞洲人群的有效性和安全性均得到研究證實，因此可作為HER-2陽性乳腺癌患者新輔助治療的選擇之一。但原臨床研究的設計中，THP方案4個周期后手術，手術后暫停雙靶向治療，完成3個周期FEC方案化療后再繼續雙靶向治療，專家普遍對這方案的臨床可行性存有爭議。

方案具體藥物組成和用法：

THPx4

T 多西他賽 80-100mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1

P 帕妥珠單抗 首劑840mg，之后420mg，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

手術

FECx3

F 氟尿嘧啶 500mg/㎡，d1

E 表柔比星 75-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 500mg/㎡，d1

每21天重復，共3個周期（療程）

?TH+吡咯替尼方案

TH基礎上增加小分子的吡咯替尼的有效性和安全性得到研究證實，研究顯示該方案進一步提高了HER-2陽性患者的pCR率（TH+吡咯替尼方案tpCR率為41%，對照組TH方案tpCR率僅為22%，在優效性檢驗中差異有統計學意義）。

注：tpCR率，指總pCR率，定義為在手術期間獲得的標本中，乳腺和腋窩淋巴結中沒有任何殘留的浸潤性癌，評估為完全沒有癌細胞（ypT0/is，ypN0），由獨立影像學委員會(IRC)評估。

由于吡咯替尼還沒有術后輔助治療的適應證，因此對于術前新輔助治療使用吡咯替尼的患者，術后輔助靶向治療仍應參考曲妥珠單抗的使用。

方案具體藥物組成和用法：

TH+吡咯替尼x4

T 多西他賽 80-100mg/㎡，d1

H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1

吡咯替尼 400mg，d1-21

每21天重復，共4個周期（療程）

手術

FECx3

氟尿嘧啶 500mg/㎡，d1

表柔比星 75-100mg/㎡，d1

環磷酰胺 500mg/㎡，d1

每21天重復，共3個周期（療程）

?抗HER-2單抗聯合紫杉類為基礎的其他方案，如AC-THP方案

基于AC-TH方案在單靶時代的研究，部分專家同意AC-THP可作為新輔助治療的可選方案，不過該方案目前還沒有有利的臨床研究證據支持。

AC-THP方案具體藥物組成和用法：

ACx4

A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 600mg/㎡，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

序貫

THPx4

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周療（每周一次，共12次）

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

H 曲妥珠單抗 首劑8mg/kg，之后6mg/kg，d1

P 帕妥珠單抗 首劑840mg，之后420mg，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

?參加新輔助治療的臨床研究，比如抗HER-2 ADC

2、新輔助治療后HER-2陽性患者的術后輔助治療

新輔助治療應完成預先計劃的治療周期數（療程數），只要完成足夠的療程后手術，術后才能根據新輔助治療靶向藥使用情況以及術后是否達到pCR（病理學完全緩解）來決定后續輔助治療方案。

（1）新輔助治療方案中抗HER-2只用過曲妥珠單抗

如果達到pCR，術后輔助治療可繼續原來的靶向治療曲妥珠單抗，也可考慮曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（HP）雙靶治療。

如果未達pCR，術后輔助治療建議優先使用T-DM1，也可使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（HP）雙靶治療。完成輔助靶向治療后，后續可考慮強化奈拉替尼治療（1年）。

（2）新輔助治療方案中抗HER-2使用過HP雙靶

如果達到pCR，術后輔助治療可繼續原來的曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（HP）雙靶治療，也可考慮曲妥珠單抗單靶向治療。

如果未達pCR，術后輔助治療建議優先使用T-DM1，也可使用曲妥珠單抗+帕妥珠單抗（HP）雙靶治療。完成輔助靶向治療后，后續可考慮強化奈拉替尼治療（1年）。

二、三陰性乳腺癌新輔助藥物治療方案

1、三陰性乳腺癌術前新輔助治療

三陰性乳腺癌新輔助治療主要是化療，方案均以紫杉類聯合為主，可以聯合蒽環類，也可以聯合鉑類。

?TAC方案x6

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

A 多柔比星 50mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 500mg/㎡，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

?AT方案

A 多柔比星 50mg/㎡，d1

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

每21天重復

蒽環聯合紫杉治療有效者，應按既定方案完成新輔助治療并及時討論手術時機和合理的術式。但療效欠佳的可手術患者，可考慮更換化療方案，比如部分初始AT方案效果欠佳的患者，可改用NP方案，序貫NP治療仍欠佳時應調整治療策略，爭取手術機會。

?TP方案x6

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

P 卡鉑 AUC=6，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

研究顯示 ，與8個周期的AC-T方案相比，6周期的TP方案可進一步提高三陰性乳腺癌患者新輔助治療的pCR率，但III期研究數據據不多，因此目前并不常規推薦含鉑方案，對于年輕、有乳腺癌家族史的三陰性乳腺癌患者特別是有BRCA突變的患者，可考慮含鉑方案。

?TP+帕博利珠單抗

TP+帕博利珠單抗x4

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1、8、15

P 卡鉑 AUC=5，d1

帕博利珠單抗 200mg，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

序貫

ACx4

A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 600mg/㎡，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

對三陰性乳腺癌患者，新輔助治療時在TP-AC基礎上增加PD-1抑制劑可顯著提高患者pCR率，術后繼續使用帕博利珠單抗可進一步改善患者EFS（無事件生存）。2022年帕博利珠單抗獲批用于早期高危三陰性乳腺癌患者的治療。

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1、8、15

P 卡鉑 AUC=5，d1

帕博利珠單抗 200mg，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

研究同樣顯示，6個周期的TP+PD-1抑制劑可獲得較高的pCR率。

?AC-T方案

ACx4

A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 600mg/㎡，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

序貫

Tx4

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周療（每周一次，共12次）

或多西他賽 80-100mg/㎡，d1

或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8

每21天重復，共4個周期（療程）

?AC-TP方案

ACx4

A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 600mg/㎡，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

序貫

TPx4

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周療（每周一次，共12次）

或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8

P 卡鉑 AUC=5，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

2、新輔助治療后三陰性患者的術后輔助治療

三陰性乳腺癌根據足療程的新輔助治療后是否達pCR來選擇術后輔助治療：

（1）達pCR：術后可不安排進一步的輔助治療，但對于新輔助治療中已使用PD-1抑制劑的患者，術后可以繼續使用PD-1抑制劑滿1年。

（2）未達pCR：

?術后可給予6-8周期的卡培他濱單藥化療（根據患者一般情況、治療反應、既往治療情況等選擇服用方式）。

?對于有BRCA突變的患者，術后可考慮奧拉帕利治療。

?對于新輔助治療中已使用PD-1抑制劑的患者，術后可以繼續使用PD-1抑制劑滿1年。

三、激素受體陽性乳腺癌新輔助藥物治療方案

1、激素受體陽性乳腺癌新輔助化療

?TAC方案

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

A 多柔比星 50mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 500mg/㎡，d1

每21天重復，共6個周期（療程）

?AT方案

A 多柔比星 50mg/㎡，d1

T 多西他賽 75mg/㎡，d1

（或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8）

每21天重復

?AC-T方案

ACx4

A 表柔比星 90-100mg/㎡，d1

C 環磷酰胺 600mg/㎡，d1

每21天重復，共4個周期（療程）

序貫

Tx4

T 紫杉醇 80mg/㎡，d1 周療（每周一次，共12次）

或多西他賽 80-100mg/㎡，d1

或白蛋白紫杉醇125mg/㎡，d1、8

每21天重復，共4個周期（療程）

2、激素受體陽性乳腺癌新輔助內分泌治療

通常僅推薦用于下列患者：需要術前新輔助治療而又不適合化療、暫時不適合手術或無須即刻手術，以及新輔助化療不敏感或療效欠佳的激素依賴型患者，可考慮新輔助內分泌治療。

（1）絕經后患者：

?AI（芳香化酶抑制劑）：包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦

?氟維司群：部分不適合AI的患者（如骨密度T<-2.5）可考慮

?參加嚴格設計的臨床研究

（2）絕經前患者：

絕經前激素受體陽性的患者，術前內分泌治療與術前化療的臨床研究結果尚有限，因此除臨床研究外，目前原則上不推薦絕經前患者采用術前內分泌治療。

?OFS（卵巢功能抑制）+AI

?OFS（卵巢功能抑制）+AI+CDK4/6i：對于部分需要接受新輔助內分泌治療的局部晚期患者，也可考慮聯合CDK4/6抑制劑，或參加嚴格設計的臨床研究

3、新輔助治療后激素受體陽性患者的術后輔助治療

患者在完成內分泌治療后接受手術治療，手術后根據術后病理情況來選擇術后輔助治療方案。

四、新輔助治療的療效評價：

?新輔助治療前和治療過程中、治療結束后，要選用合適的檢查手段進行療效評價。除了治療前的“基線檢查”，化療/靶向治療過程中原則上每周期（療程）都要進行腫瘤的評估，主要是通過查體和B超這種簡便檢查手段對腫瘤大不進行評價，必要時可每兩周期（療程）通過乳腺MRI檢查進行腫瘤評估。

?新輔助內分泌治療一般應每2個月進行一次療效評價，治療有效且可耐受的患者，可持續治療至6個月。完成內分泌治療后手術，手術后根據術后病理選擇術后輔助治療方案。

?療效評價標準依據“實體瘤療效評價標準RECIST1.1版”，療效評價的檢查方法原則上要前后一致，采用同一檢查方法方便前后比較。

參考文獻：《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》

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