癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網現在很多癌都開始有了靶向藥，乳腺癌更是如此，用于乳腺癌的曲妥珠單抗是繼利妥昔單抗（用于B細胞淋巴瘤）之后最早用于臨床的癌癥靶向治療藥。但靶向藥的使用通常是有條件的，要有相應的靶點，并不是所有乳腺癌都適用，有一種乳腺癌，由于不表達HER-2而且ER/PR也陰性，所以既不能用抗HER-2靶向藥，也不能用內分泌治療藥，其預后很差，這就是三陰性乳腺癌（TNBC）。
可手術的早期乳腺癌通常在術前或術后要做（新）輔助治療，目前當然是為了降低復發風險，提高生存率。但相對來說，其復發風險仍較高。復發轉移性晚期三陰性乳腺癌如何進行解救治療？
前面說了，由于不表達HER-2而且ER/PR也陰性，所以既不能用抗HER-2靶向藥，也不能用內分泌治療藥，那化療就是成了晚期患者的主要治療。當然，也有一些新型治療藥物開始用于三陰性乳腺癌，比如靶向Trop-2的ADC藥物（戈沙妥珠單抗），靶向BRCA的奧利帕利，靶向PD-1/PD-L1的免疫檢查點抑制劑。
三陰性晚期乳腺癌解救化療，推薦的首選化療方案包括單藥化療和聯合化療。相對來說，聯合化療的ORR（客觀有效率）和PFS（無疾病進展時間）更高，但毒副反應也更大，生活質量不如單藥，而總的生存獲益其實很有限，所以，通常僅在需要使腫瘤迅速縮小或癥狀迅速緩解的患者才選擇聯合化療，而更注重生活質量的患者，建議首選單藥化療。
復發轉移性乳腺癌難于治愈，治療策略應該要”細水長流、延年益壽”，而不是簡單的一味追求腫瘤縮小近期有效率，在兼顧生活質量的基礎上盡可能延長生存時間才是我們重要關注的問題。選擇最佳的一線治療方案，治療有效的患者可以考慮合理的維持治療，比如聯合化療有效的患者，持續聯合化療不現實，毒副反應難于耐受，這個時候可以考慮原先聯合方案中的其中一個單藥維持治療，以盡量延長疾病控制時間。維持治療要兼顧考慮生活質量，最好當然是單藥有效、相對低毒、便于長期使用，比如口服化療藥物卡培他濱、長春瑞濱等，對于激素受體陽性的患者后續還可考慮內分泌治療作為維持治療。
而對于連續3種化療方案沒有緩解，或者體能評分ECOG≥3分，通常不建議再化療，而應考慮給予最佳支持治療，或參加新藥臨床研究。
注：化療方案無緩解是指未曾從以往化療方案中獲益，甚至從未獲得緩解，而不包括在化療后獲得緩解停藥后再出現病情進展。
一、對于既往蒽環類術前新輔助/術后輔助治療失敗的復發轉移性乳腺癌患者，通常優選紫杉類藥物為基礎的方案，一線治療 可選擇單藥或聯合方案；其他可選藥物：卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱（三”濱“）等。
二、對于蒽環類和紫杉類術前新輔助/術后輔助治療均失敗的復發轉移性乳腺癌患者，可考慮選擇以下藥物單藥或聯合：
卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱、鉑類、艾立布林、優替德隆、另一類紫杉（比如白蛋白紫杉醇）、多柔比星脂質體。
注：
紫杉類（蒽環類）治療失敗的定義：紫杉類（蒽環類）藥物解救治療過程中發生疾病進展（至少完成兩個周期的治療），或者輔助治療結束后12個月內發生復發轉移。
紫杉類治療敏感：以下患者可考慮紫杉類藥物再使用：紫杉類藥物新輔助治療有效；紫杉類藥物輔助治療結束1年以后復發；紫杉類藥物解救治療有效后停藥。
三、根據紫杉類治療敏感還是治療失敗進行分層治療藥物方案選擇：
每個方案的持續時間（周期數/療程數）、能否接受多線化療，要根據患者具體情況個體化選擇。聯合化療有效的患者，在完成6-8個周期化療后可考慮維持治療策略或停藥觀察隨訪定期復查，究竟采用哪個策略，需綜合權衡后決定。
1、紫杉類治療敏感的患者，可選治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?紫杉類單藥治療：
白蛋白紫杉醇、多西他賽、紫杉醇
白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重復）
多西他賽 75mg/㎡，d1（每21天重復）
紫杉醇 80mg/㎡，d1（每7天重復）
?紫杉類聯合治療：
TX方案、GT方案、TP方案
TX
T 多西他賽 75mg/㎡，d1（每21天重復）
或白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重復）
X 卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重復）
GT方案
G 吉西他濱1000mg/㎡，d1、8（每21天重復）
T 紫杉醇 175mg/㎡，d1（每21天重復）
注：T指紫杉類藥物（包括白蛋白紫杉醇、多西他賽、紫杉醇），X指卡培他濱，G指吉西他濱，P指鉑類（包括卡鉑和順鉑）
?其他單藥治療：
卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱、依托泊苷
奧拉帕利、紫杉醇脂質體、多柔比星脂質體
卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重復）
吉西他濱1000mg/㎡，d1、8（每21天重復）
吉西他濱1000mg/㎡，d1、8、15（每28天重復）
長春瑞濱 25mg/㎡，d1、8（每21天重復）
長春瑞濱軟膠囊 口服 前3周60mg/㎡，如果能耐受，則后續80mg/㎡，d1、8、15（每28天重復）
依托泊苷 50-75mg，d1-21 （每28天重復）
奧拉帕利 300mg，每天2次，每天持續（每21天重復）
表柔比星 60-90mg/㎡，d1（每21天重復）
多柔比星 50mg/㎡，d1（每21天重復）
多柔比星脂質體 30-50mg/㎡，d1（每21天重復）
紫杉醇脂質體 175mg/㎡，d1（每21天重復）
注：研究顯示，對于存在BRCA1/2胚系突變的HER-2陰性晚期乳腺癌，相較于化療，奧拉帕利顯著延長PFS，因此存在BRCA1/2胚系突變的患者可考慮奧利帕利治療或參加臨床研究。
紫杉醇脂質體由于在工藝上不使用聚氧乙基代蓖麻油溶媒，從而減少了藥物不良反應，對于既往用過紫杉類藥物的患者，解救治療可使用紫杉醇脂質體，耐受良好。
多柔比星脂質體最大耐受劑量40mg/㎡，使用時要充分了解既往蒽環類藥物的使用情況（劑量、療效、療程和可能出現的不良反應，尤其是心臟毒性）。
?其他聯合治療：
白蛋白紫杉醇+PD-1抑制劑、紫杉類+貝伐珠單抗、化療+PD-1抑制劑
T+貝伐珠單抗方案
白蛋白紫杉醇 100-150mg/㎡，d1（每7天重復）
貝伐珠單抗 10mg/kg，d1（每21天重復）
注：PD-1抑制劑在三陰性乳腺癌中具有潛在的應用價值，可酌情應用，但相關研究證據尚不充分，鼓勵參加PD-1抑制劑的臨床試驗。
2、紫杉類治療失敗的患者，可選治療方案和藥物如下（按推薦的優先次序排列）：
?優先推薦的單藥治療：
艾立布林、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱
艾立布林 1.4mg/㎡，d1、8（每21天重復）
注：艾立布林（Eribulin，海樂衛，一種抗微管化療藥）。對于蒽環類和紫杉類治療均失敗的晚期乳腺癌患者，艾立布林較長春瑞濱明顯延長了PFS和OS，不良事件發生率差不多，因此可作為蒽環類和紫杉類治療均失敗的晚期乳腺癌患者的一個新的治療選擇。
?優先推薦的聯合治療：
NP方案、GP方案、優替德隆+卡培他濱、NX方案
NP方案
N 長春瑞濱 25mg/㎡，d1、8（每21天重復）
P 順鉑 75mg/㎡，分d1-3（每21天重復）
或卡鉑 AUC=2，d1、8（每21天重復）
GP方案
G 吉西他濱1000mg/㎡，d1、8（每21天重復）
P 順鉑 75mg/㎡，分d1-3（每21天重復）
或卡鉑 AUC=2，d1、8（每21天重復）
NX方案
N 長春瑞濱 25mg/㎡，d1、8（每21天重復）
X 卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重復）
優替德隆+卡培他濱方案
優替德隆 30mg/㎡，d1-5（每21天重復）
卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重復）
注：研究顯示，鉑類在三陰性乳腺癌中具有較高的有效率，含鉑方案可作為三陰性乳腺癌解救化療選擇之一，特別是有BRCA1/2突變的患者。
T指紫杉類藥物（包括白蛋白紫杉醇、多西他賽、紫杉醇），X指卡培他濱，G指吉西他濱，N指長春瑞濱，P指鉑類（包括卡鉑和順鉑）
優替德隆：Utidelone，優替帝，新一代埃博霉素類似物，也是一類新型的非紫杉類抗微管蛋白聚合的抗腫瘤藥，作用機理與紫杉醇類似，可通過與微管蛋白結合，導致癌細胞無法順利進行有絲分裂，進而使癌細胞調亡。研究顯示，對于蒽環類和紫杉類治療均失敗的晚期乳腺癌患者，優替德隆+卡培他濱對比卡培他濱單藥，可明顯延長PFS和OS，因此可作為蒽環類和紫杉類治療均失敗的晚期乳腺癌患者的一個新的治療選擇。
?其他單藥治療：
白蛋白紫杉醇、戈沙妥珠單抗、依托泊苷
奧拉帕利、紫杉醇脂質體、多柔比星脂質體
戈沙妥珠單抗 10mg/kg，d1、8（每21天重復）
注：多西他賽或紫杉醇治療失敗后，可考慮換用白蛋白紫杉醇。
戈沙妥珠單抗sacituzumab govitecan，拓達維Trodelvy，一種靶向Trop-2的新型ADC藥物（抗體偶聯藥物）。研究顯示，在既往多線耐藥的維治性三陰性乳腺癌患者中，戈沙妥珠單抗降低了59%疾病進展風險和52%的死亡風險2020年4月美國FDA已批準了戈沙妥珠單抗用于治療轉移性三陰性乳腺癌成年患者，為該類患者帶來了更多治療選擇。
?其他聯合治療：
卡培他濱+貝伐珠單抗、白蛋白紫杉醇+其他化療、化療+PD-1抑制劑
X+貝伐珠單抗
卡培他濱1000mg/㎡，每天2次，d1-14（每21天重復）
貝伐珠單抗 10mg/kg，d1（每21天重復）
參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》
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