這種發病率越來越高的癌手術后要不要放療？醫生告訴你真相

早期乳腺癌主要是靠手術，手術方式有保乳術、全乳切除術（包括單純切除和改良根治術）。手術前或后根據情況還要考慮輔助藥物治療（化療、靶向藥物治療、內分泌治療），此外，有的患者還需要進行輔助放療。

到底哪些乳腺癌患者在手術后還要做輔助放療？根據最新版的中國臨床腫瘤學會CSCO乳腺癌診療指南，分層推薦如下：

一、保乳術后的患者

如果手術前做過新輔助化療，這種情況下的輔助放療如何決策，目前還沒有III期隨機對照臨床試驗結果可參考，目前推薦結合患者新輔助治療前的臨床分期和新輔助化療后手術后的病理分期并按照病程中的最高分期來進行放療決策。

1、如果只是導管原位癌（DCIS），全乳放療是肯定常規要做的，+/-瘤床加量（中高危患者視情況考慮瘤床加量照射）。對于BRCA陰性患者，選擇合適的患者也可考慮行APBI（部分乳腺短程照射）或PBI（部分乳腺照射）。

2、對于浸潤性癌、腋窩淋巴結陰性的患者，全乳放療+/-瘤床加量仍是優先推薦。選擇合適的患者也可考慮行APBI（部分乳腺短程照射），或全乳單周超大分割方案放療，或全乳放療+/-瘤床加量+區域淋巴結放療。

3、對于浸潤性癌、前哨淋巴結1-2枚陽性而未行腋窩清掃的患者，推薦全乳放療+/-瘤床加量+區域淋巴結放療。也可考慮高切線野全乳放療+/-瘤床加量。

4、對于腋窩淋巴結1-3枚陽性的患者，推薦全乳放療+/-瘤床加量+區域淋巴結放療。也可考慮不加區域淋巴結放療，僅行全乳放療+/-瘤床加量。

5、對于腋窩淋巴結＞3枚陽性的患者，推薦全乳放療+/-瘤床加量+區域淋巴結放療。

二、全乳切除術后的患者

1、對于腋窩淋巴結陰性，腫瘤T＞5cm，或切緣＜1mm的患者，推薦胸壁+/-區域淋巴結放療。對于低復發風險的患者，也可考慮豁免術后放療。

2、對于腋窩淋巴結1-3枚陽性的患者，推薦胸壁+區域淋巴結放療。對于低復發風險的患者，也可考慮豁免術后放療。

3、對于pT4或者腋窩淋巴結＞3枚陽性的患者，推薦胸壁+完整的區域淋巴結放療。

三、需注意的幾個問題

1、關于區域淋巴結放療：

在接受完整腋窩淋巴結清掃術（基本定義為 I、II 站腋窩淋巴結清掃）的患者，區域淋巴結放療范圍為患側鎖骨上/下區和內乳淋巴結（第1-3肋間）。

2、內乳淋巴引流區預防性照射：

目前大部分已發表的臨床研究和meta分析均支持內乳淋巴結引流區包括在區域淋巴結照射靶區范圍內。由于內乳淋巴引流區的解剖位置特殊，需優化放療技術，并采用劑量-體積直方圖對關鍵器官和靶區進行評估，盡可能降低心肺等關鍵器官的體積劑量。內乳放療的最佳獲益人群還需進一步高級別循證證據明確。CSCO指南推薦下列患者給予內乳淋巴引流區預防性照射可能獲益最大，包括：?≥4枚腋窩淋巴結轉移；?原發腫塊位于中央或內側象限，且存在腋窩淋巴結轉移；?年齡≤35歲，且存在腋窩淋巴結轉移；?治療前影像學診斷內乳淋巴結轉移可能較大或者經病理證實為內乳淋巴結轉移。

3、腋窩淋巴結區預防性照射：

已經行完整清掃的腋窩淋巴結范圍，術后無須再行預防性照射。前哨淋巴結陽性但沒有接受腋窩清掃的患者，評估后可酌情考慮放療。

4、腋窩放療：

研究顯示，在前哨淋巴結寵轉移且未做腋窩淋巴結清掃的患者中，腋窩放療可以獲得和腋窩淋巴結清掃相似的腋窩控制率，而且腋窩放療的上肢淋巴水腫發生率顯著低于腋窩淋巴結清掃。因此，在腋窩淋巴結清掃結果不影響治療策略的情況下，前哨淋巴結陽性的患者中可以考慮腋窩放療替代腋窩淋巴結清掃。

5、與其他術后輔助治療的使用時間安排

?需要接受術后輔助化療的患者，術后放療建議在完成化療后開始。不過，APBI（部分乳腺短程照射）由于放療療程非常短，如果同時有輔助化療的適應證，也可 將輔助化療放到放療結束后開始。

?術后輔助內分泌治療原則上可以與放療同時進行。

?術后輔助CDK4/6抑制劑建議在放療后開始。

?術后輔助抗HER-2靶向治療，只要開始放療前心功能正常，曲妥珠單抗單藥可以與放療同時使用；需運用精準放療技術，盡可能進一步降低心臟照射體積劑量。帕妥珠單抗以及抗HER-2抗體偶聯藥物，可參照曲妥珠單抗輔助治療的原則與術后放療同期使用，但考慮到心臟事件隨訪時間尚不充分，要多關注心臟安全性。

?對于卡培他濱和免疫治療是否可與放療同期使用，目前證據不足。

參考文獻《CSCO乳腺瘤診療指南》《NCCN乳腺癌指南》

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