問診分析（2023.9.16）：查出4年了的磨玻璃結節，該開刀了嗎？

網絡問診病例：

前言：肺結節到底該不該手術，以及什么手術是合適的手術時機，這是個各人各有說法的事，因為指南或共識的表述并沒有具體到如此詳細的地步。所以才會有查出肺結節，有的醫生說可隨訪、有的醫生說要開刀、有的醫生說消融，即便手術了，也有的醫生說可楔形切除、有的醫生說要段切除，甚至有切肺葉的；同樣淋巴結是否清掃或采樣也不同醫生有不同理解，機器人的使用與否也各不相同，讓結友們無所適從。我想我們不斷的病例分析與科普，就是希望講明白我們之所以建議隨訪或手術的道理，以及臨床上怎么來考慮決策，當然不是葉建明說的就正確，但我想自己是力爭從最有利于患者的角度來考慮問題。今天分享的這位結友已經發現結節4年了，該開刀了嗎？

病史信息：

基本信息：

女 46歲。

主訴：

發現肺部磨玻璃結節4年。

現病史：

4年前發現肺磨玻璃結節，一直在某醫科大學總醫院復查，2023年8月在上海某醫院做一次CT，無不適，為進一步明確診斷，來問診。

曾就診醫院：

某醫科大學總醫院 上海某醫院

希望獲得的幫助：

請主診醫生看片子。

影像展示與分析：

先看2023年8月在上海拍的片子：

病灶出現，磨玻璃密度，輪廓與邊界清，與胸膜關系密切，膨脹性弱。

胸膜有牽拉；病灶有月牙鏟征似的，邊緣與輪廓清楚。

胸膜牽拉、微血管進入，輪廓與邊界清。

上圖顯示瘤肺邊界有點糊，血管進入與穿行明顯。

與胸膜關系密切，輪廓較清。

上圖顯示有細支氣管截斷征（黃色箭頭），病灶整體輪廓清。

中間似有小空泡征的樣子，邊緣有點毛糙。

邊緣部位密度低。

局部放大見病灶密度欠均勻，內部有偏實性成分，胸膜間隙征存在，輪廓清楚。

胸膜牽拉明顯，有分葉，磨玻璃密度不均。

再看之前的影像：

上圖是2019年1月時最明顯的層面的樣子，純磨輪廓清，也有微血管進入，胸膜牽拉也有。

上圖是2021年1月時的，病灶輪廓顯得較為清楚，密度似乎較前略高點起來。血管進入也顯得較前更清晰。

上圖是2023年7月時的，總體上感覺較前輪廓更清楚了點，但說不上顯著的實性成分，第二幅圖分葉征明顯，密度不均也較明顯。

影像印象：

右下這個病灶持續存在，隨訪略有進展，有明顯血管征與血管穿行、灶內血管異常增粗、胸膜有牽拉、表面不平有分葉、內部密度不均勻。還是算比較典型的惡性影像表現的。短期風險也不是說大到馬上會轉移的危險，但仍是可以考慮干預處理的。

我的回復：

右下磨玻璃結節持續存在，伴血管進入與穿行，灶內血管有異常增粗，邊緣顯得毛糙，整體病灶輪廓與瘤肺邊界清，考慮是腫瘤范疇的，從形態密度來看，以微浸潤性腺癌可能性較大。而且對比2019、2021以及2023年的來看，病灶是有所進展的，范疇略有增大，血管進入與穿行也明顯起來。再加上位置靠邊，楔形切除方便，我的建議是找時間單孔胸腔鏡下局部楔形切了。意見供參考！

感悟：

當然這樣的病灶再隨訪下也不是說不可以，馬上有轉移風險，畢竟仍無縱隔窗可見的實性成分，所以再隨訪下也行。但鑒于位置靠邊、有血管進入、隨訪略有進展，能夠楔形切除的情況下，局部單孔胸腔鏡切了是更為穩當的做法。而且已經隨訪4年，他處沒有明顯新的病灶檢出，后續再檢出新的磨玻璃肺癌的機率應該比那么一開始就多發的，若幾年內隨訪又檢出新的的病例是小一些的。

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