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前言：肺癌診療的混亂已經許多年了，其實很多時候，根源在上級醫院，因為基層醫院肯定得按指南辦呀，否則到上面一問，說你亂治，誰也是吃不了兜走，有的你受。但大醫院不一樣，大醫院的大教授那本身就是業內的權威，可信度好，患者崇拜，真有不按指南辦，病人自己都會為這類方案找理由，至少認為教授這么做，肯定有他的道理，聽就是了！當然，之所以我說亂象，更重要的因素一是疾病的復雜性，無法用單一的、面面俱到的規定來指導；二是對疾病的認識有個動態變化的過程，前些年認為對的，也許多年后就是錯的。用現在的眼光來看之前的，其實也說不上就不對；三是診療上有某些過度，也有其他利益或科研等不同因素加持的可能。但前些天有位微信好友問我，他家屬2014年肺癌，是多原發癌，手術后吃一直吃吉非替尼到現在，已經8年多了，問能不能停？這真的驚到我了！怎么會有早期肺癌病人吃吉非替尼8年的！
病情介紹：
患者2014年12月因肺多發性結節，在國內某著名醫院做了手術，切除了幾個大的結節，因小結節還存在，在醫生的建議下，從2015年3月開始服用吉非替尼（Gefitinib，伊瑞可，易瑞沙），一直至今仍在服用（一日一片）。近期到該醫院進行復查，CT報告顯示結節大小與2014年相近，醫生認為可以停用Gefitinib了。一般來說，服用Gefitinib6個月會出現耐藥性，對結節控制會無效。服用后能控制結節變大，說明還是有效的。對于我家屬來說，已服用8年，結節大小能得到控制，說明還是有效的。請問一下，這種情況下，還需要繼續服用Gefitinib嗎？若停止服用，結節會變大嗎？謝謝！
病理報告與基因檢測結果：
2014年時，病理分類還是新老交替不久，所以我們看病人的病理有幾點關鍵：1、右下多原發肺癌；2、背段有三處腺泡狀為主，伴乳頭狀與貼壁亞型的浸潤性腺癌，長徑分別是1.5厘米、0.8厘米以及0.7厘米，未侵犯胸膜；3、基底段有另一病灶，長徑0.5厘米，是微浸潤性腺癌；4、淋巴結陰性。
我們來看指南說的肺多原發癌分期是怎樣確定的：
對照多原發癌的肺癌診療指南意見，一是以上多發病灶就是多原發肺癌；二是分期按各自分，那么不管按哪個病灶分都是早期，1A期的；三是次病灶若為純GGO，受限于心肺功能無法全部切除時，是建議6-12個月隨訪一次（并沒有建議吃靶向藥來控制）。
上面是當時基因檢測的結果，有EGFR突變的。
共識是怎么說的呢？原來用于晚期的基因檢測與靶向治療可否用于術后輔助治療呢：
共識中說因為FDA于2020年批準奧悉替尼用于EGFR突變的1B到Ⅲ期非小細胞肺癌的術后輔助治療。所以擴大對EGFR突變的檢測，以涵蓋根治性切除的非鱗狀NSCLC患者是建議的。但上文中個人有兩點疑惑：一是1到Ⅲ期非小細胞肺癌5年生存率為40-80%顯然是對于傳統實性肺癌來說的，現在臨床更為常見的含磨玻璃成分的早期肺癌，病理上不貼壁亞型的預后要好得多。再拿這來說事，并不妥當。二是數據來源于1B到Ⅲ期非小細胞肺癌的研究，而本例患者是1A期的，是否也在位列擴大檢測的范圍內呢？當然又有兩點要注意到：一是能早在2014年就做基因檢測，并能在2015年買到吉非替尼，并有這樣的靶向治療的意識的，教授是真的大咖。大咖不受指南限制在臨床上是常見的；二是患者能在當時到國內著名醫院手術，并堅持自費吃吉非替尼，經濟能力相當不錯。
但回顧來看，是否真必要呢？再看共識的說法：
可見1B到Ⅲ期非小細胞肺癌若有EGFR突變，切除后的輔助治療推薦的是奧悉替尼。沒有確鑿的證據表明使用第一代或第二代的EGFR-TKI作為手術切除的EGFR突變NSCLC輔助治療。當然2014年時，奧悉替尼應該還沒有。但我看了朋友提供的資料，其實后面也一直在該醫院復查隨訪的，怎么醫生就沒有建議其停用或換用奧悉替尼呢？直到用了8年多才說可以停了！大咖對肺癌的治療確實任性！
病人的其他病灶目前到底如何呢？下面展示的是今年最近的，我看到兩肺全部位置后能找到的異常灶。因為沒有能拿到2014年時的影像資料，也不知道這病灶的樣子是不是得益于8年的吉非替尼的功勞，還是它本來就不怎么會長？
都是像慢性炎似的的混合磨玻璃小結節，瘤肺邊界欠清，輪廓顯模糊。
感悟：
肺癌的治療，尤其在早期肺癌中，早期多原發肺癌中，早期多在發磨玻璃為表現的肺癌中，混亂的局部一定得有規范才行。真的呼吁出臺專門針對磨玻璃密度早期肺癌的診療指南，來規范、來指導臨床的工作，而不是不同醫生各自理解把握、各大咖天馬行空任性發揮、不同專業醫生百花齊放，看似繁榮的早期肺癌治療，真的不是百姓之幸、醫療之福。早日有規范，有更具體的可操作性強的指導意見才行。何必一定要前瞻性的臨床研究？基于國內病例數量巨大，回顧性的分析得出結論有何不可？比如貼壁為主型的浸潤性腺癌到底要不要切肺葉，要不要清掃淋巴結：前瞻性的研究得兩組病人，各500人（假設），一組肺葉切除加淋巴結清掃，一組亞肺葉切除（或分三組，再細分楔形切除和肺段切除）并且不清掃（也可再細分為亞肺葉清掃與亞肺葉不清掃等）。然后術后隨訪3年、5年、10年，再統計分析數據 ，得出有無區別。當然這樣更嚴謹，但我總想，國內那么多已經被手術切了的浸潤性腺癌貼壁為主型，收集既往一段時間內（大醫院一年就有幾百上千例，或多中心一年內，或多中心幾年內均可）此類病例，看這些病例有沒有淋巴結轉移的，如果段根部淋巴結均陰性、肺門淋巴結均陰性、縱隔淋巴結均陰性，你說還有必要對后續手術的病人做肺葉切除并清掃淋巴結嗎？這樣的清掃有意義嗎？
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