七旬老翁的艱難網絡問診，崩潰但仍滿是感謝，何以能如此？

網絡咨詢病例：

前言：前些天有位結友在我的醫患群里，后來加了我的微信，他有結節要咨詢，但年紀大了，電腦網絡不會弄，問我能否通過微信問診，并將診費直接轉給我。這對醫患雙方來講都是有風險的，因為微信或直播的問診并不是合規的診療行為，給的建議是關乎肺部病灶良惡性的判斷以及手術與否，或手術方式等非常專業的醫療問題。若考慮惡性，結果聽信去切了肺葉，報告良性，這時越想越氣，將轉診費的證據保留，起訴醫生非法行醫怎么解？如果考慮良性，建議隨訪，結果轉移了，起訴醫生延誤病情那怎么辦？但面診或有資質的網絡咨詢平臺則不一樣，本身就是醫療行為，存在誤診或漏診的風險，并有行業主管部門的監管，是合法的診療行為。那么也有人會問：那不要收費，直接幫忙看下唄！我想一是都免費問診精力有限，是吃不消的；二是不收費是不是就不用擔責？不是有新聞非執業地點救人都是非法行醫嗎？還是不敢的！所以通過而診或網絡咨詢平臺正規渠道問診或就醫才是合規的，即使年紀大，真的也是愛莫能助呀！

病史信息：

基本信息：

男 72歲 。

主訴：

發現肺結節3年。

現病史：

患者緣于2020-08-15行胸部CT檢查發現“右肺上葉及兩肺下葉見多個微小結節灶，較大的直 徑約6mm，邊界欠清，余未見明顯異常密度影”，未用藥治療，后年度復查。2021-11-20復查胸部CT提示“右肺上葉、下葉及左肺下葉見微小結節灶，最大者位于右肺上葉，直徑約4-5mm邊界清”，2023年于某省某市人民醫院行胸部CT提示“右肺上葉尖段、右肺上葉后段、右肺下葉前基底段、左肺上葉前段見多發實性結節，較大者位于右肺上葉后段，大小約為12mm×9mm”。

希望獲得的幫助：

已通過葉建明qq郵箱上傳了CT影像資料。 懇請葉建明主任指導治療。

影像展示與分析：

先看2020年8月影像：

上圖是非薄層的影像，感覺是混合磨玻璃密度，邊緣不光滑中間有小空泡征，整體輪廓較清，惡性不能除外的。

薄層上病灶出現，此層只是胸膜處略增厚的樣子。

病灶與胸膜接觸面較寬，表面有缺口（分葉），整體輪廓較清，密度較高，但邊緣區似有磨玻璃密度成分。

鄰近胸膜略增厚；病灶密度較高，有微小血管進入，輪廓較清，灶內部分區域偏實性。

邊緣少許磨玻璃成分；有空泡征，瘤肺邊界清。

邊緣不平有毛刺樣征，胸膜略有牽拉。

密度不均，表面不平毛糙。

再看2023年的影像：

病灶出現，輪廓清。

表面不平毛糙。

微小血管征，表面有棘突以及一定收縮力；鄰近胸膜有增厚。

空泡征有，但膨脹性不強。

表面不平，胸膜略有牽拉。

密度稍不均，胸膜輕微牽拉。

微血管征

艱難的問診歷程：

結友先加了我微信，然后問可否從郵箱發資料，從微信轉診費。當然鑒于本文開頭說的原因，我是建議其通過好大夫在線或小荷健康平臺發起問診的。

發起了網診，但到付費這一步，付不了！后來發現是要等預檢醫生完成病史采集與整理后才能付費。

該交費了，又說錢交不了，居然說不支持微信支付，這應該不會的，大概還是哪里設置的問題，或弄得不對。

找年輕人幫忙，才支付完成。

老爺子忙活了一下午，還得在年經人幫助下才完成網絡問診的發起。感覺崩潰了！網絡極大方便了百姓，但對于不擅長使用的老人來說，有時候真的是不習慣，也不覺得方便。但時代在前進，科技在進步，歷史的車輪總是滾滾向前的。

我的回復：

兩肺其他過于微小的結節如果影像科報的，也沒有臨床意義，反正不可能去手術切除或明確的。其中主病灶在右肺上葉，此灶密度偏高，大部分實性，邊緣少許磨玻璃成分，有微小血管進入，中間有小空泡，表面不光滑，而且隨訪密度略有進展，我覺得考慮惡性范疇的可能性大些，比如微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌腺泡或乳頭為主型，伴少量貼壁。由于位置好，能楔形切除，而且年紀也72了，再隨訪后繼續進展再手術，機體的耐受性肯定比現在更差些，何況單孔楔形切除創傷不大，肺功能影響小，不會吃不消的。再加上手術切除肯定比消融或立體定向放療更徹底，效果更確切。我的想法是考慮找個時間切了為好。當然真病理即使報告是肉芽腫性炎或慢性炎，也沒什么關系，手術本身的創傷小，也是去除了病灶的，又明確了病理，仍是值得的。意見供參考！

后續反饋：

感悟：

這位結友已經72歲高齡，沒有用過網絡問診，歷經整個下午學習摸索才發起，還在最后找年經人幫助才完成支付，本身這樣的行為就是對葉建明的無比信任與認可。或許也會有人這么麻煩，花這么大力氣，而且還收費，心中會有怨氣，難免可能不情緒，或發泄到我們醫生身上來。但這位結友在后續的反饋中，滿篇都是感激、信任與對我們人品、醫品的高度認可。確實非常令上感動。無以為報，只能以詳細分析解釋病情的這種方式作為回報結友對我的信任與支持。同時也感謝、感恩一直以來關注公眾號《葉建明說結節》的朋友們！感謝來我們醫院面診以及通過網絡問診咨詢的朋友們！感謝來杭州市腫瘤醫院手術的朋友們！正是你們的信任支持不斷的勉勵著我們繼續努力，將心比心、把病人當親人、以患者視角考慮利弊并權衡，以求能達到最準確的術前判斷、最合適的治療方案、最優化并個性化的手術方式、最貼心的醫療服務過程，并不斷為結束肺結節診療的混亂 現狀、推動肺結節診療的規范化、科學化而努力！期望不久的將來能出臺專門針對磨玻璃為表現肺癌的診療指南，從而對怎樣的該手術、怎樣的該消融、手術該怎么做、隨訪怎么定、多發怎么辦等一系列問題有更明確的、可操作性旨的指導意見。

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