肺部囊腔型病灶，穿刺示慢性炎，可排除肺癌從而避免手術了嗎？

網絡咨詢病例：

前言：我們說如果肺部查出病灶，良惡性難定，活檢病理是金標準。包括纖支鏡檢查、經皮肺穿刺活檢以及超聲支氣管鏡或縱隔鏡對腫大淋巴結穿刺等措施。但若穿刺示慢性炎，未見到癌細胞，是不是就可排除肺癌呢？這其實仍不一定，因為穿刺取到的組織少，即使已經到過病灶處，也可能會取到周圍炎癥區域，沒取到腫瘤的地方；也可能活檢取取材時實際上沒到病灶處，這就是所謂假陰性。臨床上考慮，只有影像與活檢是對的起來、能解釋的通的，才是有用的；若是影像傾向惡性，穿刺良性時仍不能放心，要么再活檢，要么過段時間再隨訪對比，若有進展仍得再活檢。當然若有好轉，那是可的再隨訪的。

病史信息：

基本信息：

女 41歲。

主訴：

肺結節9月。

現病史：

2022年11月某地中心醫院行胸部CT提示右肺下葉囊腔性結節影，左肺上葉磨玻璃結節影。2023年6月復查胸部CT提示右肺下葉囊腔性結節影，雙肺磨玻璃樣結節影，無不適癥狀，為求診治，前來就診，近來飲食睡眠規律，大小便無明顯異常。

希望獲得的幫助：

是否是繼續觀察，還是動手術。

影像展示與分析：

我先看的是她2023年6月份的影像：

病灶總體情況：

右上葉病灶：磨玻璃結節伴空腔征以及毛刺征，邊緣不平，有微小血管進入。傾向考慮腫瘤范疇，微浸潤性腺癌或不典型增生。但不能除外炎性，因為病灶整體邊界略顯糊。特別是當右下主病灶若真的是炎性，則此處也炎性的可能性大。

右肺胸膜下微小實性結節，考慮良性，因密度過高，有暈。

右下主病灶：囊腔型病灶，壁厚薄不均，胸膜有牽拉，但收縮力較弱，鄰近相應胸膜似略有增厚，病灶周圍有磨玻璃密度成分，但輪廓欠清，瘤肺邊界顯得不清晰。

主病灶薄層連續層面影像：

病灶囊腔型，此層壁較薄。葉間裂略有牽拉、鄰近胸膜有增厚、實性，病灶邊上有磨玻璃成分，但磨玻璃的輪廓與邊界顯糊。病灶整體收縮力感覺不強。

病灶毛刺征明顯；實性成分明顯；胸膜有牽拉；胸膜有增厚；中間有空腔；囊壁厚薄不均。

病灶的壁厚薄不均；中間空腔內壁不光滑；有毛刺征；有胸膜牽拉以及胸膜稍增厚；有磨玻璃成分。看著不太舒服，惡性不能除外。

病灶條索狀顯得有點長，實性成分密度過高，偏長條，磨玻璃成分密度過淡，感覺傾向良性些。

邊緣部位不整齊，實性成分密度較高，條索牽拉力不強。

我的回復：

桔色圈起來的是磨玻璃密度，雖然有點散，但整體輪廓還算清，更像腫瘤范疇的結節，大概會是不典型增生或原位癌，也可能微浸潤性腺癌的；綠色圈下來的過小，密度高，考慮良性可能性大。紅色圈起來的是主病灶，雖然穿刺陰性，但一來這形態不舒服，感覺囊壁厚薄不均，并對胸膜有牽拉；二是這類病灶囊腔型，穿刺不容易取到理想的組織，假陰性較完全實性的病灶高些；三是這種實性密度的不能排除惡性的話，等待不起，因為隨訪過頭會導致轉移而預后不良；四是此位置還是能先楔形切除的，術中送快速切片后若是良性，創傷不大，代價不高，而若確實是惡性，則更是該及早干預。我覺得此灶惡性可能性大些，建議盡早手術干預，術中先楔切送快速切片，確實惡性后再切肺葉并清掃淋巴結。以上意見供參考！

后續再冠狀位與矢狀位重建后觀察：

矢狀位顯得偏長條狀。感覺病灶有些散，不夠聚攏。

病灶囊壁不均，內壁不光滑，此點是不放心的，但實性成分密度感覺過高了點，又似有衛星病灶似的，卻不太符合惡性。

追加回復：

我又看了冠狀位與矢狀位的后，倒不一定就是惡性。但我傾向即使良性也局部切了得到病理才放心。9個月前的有沒有影像？有沒有進展？如果基本沒有變化，或有所縮小的，則可以再觀察下。

影像回顧：

再次追加回復：

前后對比確實變化不明顯。那這樣的話，良性也可能的。但我個人覺得主要是賭不起，還是局部切了為好，真的是良性，切緣仍有慢性炎也沒有關系。真的惡性，反正要再切肺葉的。這樣的話，創傷不大，恢復快，也能明確診斷并去除病灶。順帶右上的可以定位后切除。總體上來說，經過前后對比的話，良性的可能性在增大。但個人仍稍傾向局部單孔切了，主要怕萬一惡性，要延誤病情。而真良性，創傷不大。

感悟：

這個病灶只看一次的真的不能放心的，要考慮惡性；但對比無明顯進展來說，則良性的概率在增大。但是就如上文中所說的意見，也仍有許多惡性的影像特征，如果事實上穿刺是假陰性，則隨訪過頭會延誤病情。利弊權衡來說，仍宜單孔局部切了確診為妥。所對對于經皮肺穿刺活檢，我的想法是，對于實性病灶，或混合磨玻璃病灶實性占比較多的：

若影像上典型惡性，不必穿刺——因為穿刺陰性也不放心，仍無法排除惡性；

若影像上表現不典型，良惡性難定，而能單孔楔形切除的，也不必穿刺——穿刺惡性反正得開刀，穿刺良性無法排除，只要隨訪不好轉，仍不踏實，而楔形切除簡單、恢復快，既去除病變又明確診斷；

若良惡性難定，而位置靠肺中央，要手術只能切肺葉，這時最好能穿刺明確，或者查PET-CT以取得更多依據——因為直接切肺葉，萬一良性是不劃算的。

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