病例分享（2023.9.14）：有的微浸潤性腺癌還真的只好將肺葉切了

（文中有手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：自從肺結節的大量檢出以來，其實我們自己的理念也有個變化的過程。最早的時候，按早發現、早診斷、早治療的觀念，早期肺癌也是肺葉切除加淋巴結清掃的；后來發現淋巴結者沒有轉移，指南也有了亞肺葉切除的推薦，從而原位癌或微浸潤性腺癌改為亞肺葉切除，主要是段切；再后來，指南說原位癌不是癌了，微浸潤性腺癌完全切除5年或10年的生存率也是100%了，那么顯然即使是微浸潤性腺癌，楔形切除切緣陰性應該就可以了。但這有個關鍵的變數是位置！有的位置，即使考慮微浸潤性腺癌也只得切肺葉。今天分享的就是一個這樣的病例。

病史信息：

病史中訴發現肺部陰影8年了，但因沒有提供最早的片子，是不是當時也是指此磨玻璃結節不得而知。近年的隨訪是在我這兒的，右中葉磨玻璃結節，考慮是腫瘤性質的，主要是干預時機的問題。

影像展示與分析：

非薄層：

非薄層上只有一個層面比較明顯，密度也低，但它與旁邊的血管挨得近

薄層：

病灶出現

輪廓較清，瘤肺邊界清晰

有小血管進入，表面不平，有淺分葉征，與血管關系密切。

似見毛刺征，灶內有點狀偏高密度

密度稍不均。

邊緣部位也有微小血管進入

靶重建：

病灶表面不平，有毛刺征；有微小血管進入；中間有小空泡征；表面有分葉征。整體輪廓與邊界清。

灶內血管穿行并迂曲；瘤肺邊界清，毛刺明顯。

微血管征以及毛刺征。

瘤肺邊界清，有小血管進入，部分邊緣毛刺，整體輪廓清。

細支氣管截斷征，邊緣短細毛刺。

影像考慮：

這是非常典型的惡性影像特征，包含了毛刺、分葉、微血管進入、空泡、細支氣管截斷、淺分葉、輪廓與邊界清等諸多指向惡性的特點。但它縱隔窗可見的實性成分還沒有，從影像判斷大概仍是微浸潤性腺癌可能性大，若考慮手術也可行，若考慮暫不開刀，半年復查隨訪也可行，是否手術看患者自己意愿。

臨床決策：

結友考慮后決定選擇手術。我覺得一是有血管進入并迂曲穿行；二是有支氣管截斷；三是隨訪略有進展。考慮干預了也是可以的。主要是選擇怎么切的問題，這個位置能不能楔形切除或肺段切除，因為轉移是不可能的，切緣陰性就可以。病灶位于中葉，位置不在邊緣區，中葉的肺段切除一般較少采用，因為本身中葉小，切了內側段或外側段，留下的外側段或內側段其實只是較小的一塊，真正是否能達到維護肺功能并不十分確切。而當病灶無法楔形切除時，段切的切緣是否安全反而心存疑慮。我們來看看此灶能否亞肺葉切除。下面是病灶的邊緣與段支氣管根部及中葉支氣管根部的距離：

上圖是中葉支氣管根部以及分出內側段與外側段的層面，在134層

上圖是病灶上緣出現的層面，在144層

層間距是1.25毫米，10層就是1.25厘米。這個距離要放置切割縫合器顯然太短了點，更何況其實病灶在兩個段交界附近，只切某個段，切緣仍不安全。所以只得考慮切中葉。

最后結果：

杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行了單孔胸腔鏡下右中葉切除加淋巴結采樣術，手術恢復非常順利，標本模樣與病理情況如下：

大體標本上看，病灶切面灰白，較為致密，沒有包膜，與血管緊貼，質較硬。

病理：微浸潤性腺癌，臟層胸膜未累及、切緣陰性，支氣管旁淋巴結陰性。Ki67為3%陽性。

淋巴結采樣示第10組、第11組均陰性。

感悟：

其實我之前也講過，微浸潤性腺癌也許并不總是最佳手術干預的時機。但若病灶能亞肺葉切除，特別是楔形切除的話，則微浸潤性腺癌是合適的時機。中葉是個特殊的存在，它占比小，葉切影響相對小，段切價值有限，當病灶不能楔形切除時，多選擇肺葉切除，其實術后肺功能影響也不大。當然對于還沒有實性成分的，若結友想繼續半年復查隨訪也是可行的，但從病灶發展情況與血管進入迂曲、毛刺明顯并有分葉這些特征來看，大概率也將近年仍得手術的，預估仍能隨訪的時間無法以5年、10年來計，所以切了也可行，這要看患者意愿與想法。這也是一人一策！

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