作者:孫強
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前言
乳頭溢液包括哺乳期、生理性和病理性乳頭溢液。部分藥物也可以引起乳頭溢液,例如抗抑郁藥、治療高血壓病藥物或一些止吐藥。本文探討了乳頭溢液的相關治療策略,尋病因,明診療。
由病因入手,治療乳頭溢液
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生理性乳頭溢液
治療以定期復查為主:每6個月專科醫師查體及乳腺彩超,1-2年復查鉬靶檢查(通常35-40歲以上女性應每年常規進行該檢查),同時鑒別除外藥源性及內分泌疾病。
應用藥物引起乳頭溢液的患者,如應用抗抑郁藥未引起明顯其他不適者可以遵照醫囑繼續應用;如應用治療高血壓病藥物或一些止吐藥,則建議改用替代品。
絕經前女性乳頭溢液而且激素分泌檢測正常者,通常是短暫的特發現象,在行輔助彩超及鉬靶檢查未見異常的情況下,建議患者每三個月門診隨診,定期復查。
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病理性乳頭溢液
如單側乳房、單發乳管的,尤其是自發性血性乳頭溢液,或合并乳房腫物、皮膚改變的患者,必要的常規檢查乳腺彩超、鉬靶(年齡大于35歲)。若二者檢查結果不相符或均為陰性,需要進一步檢查乳腺增強磁共振。也有學者認為診斷性導管內窺鏡檢查有助于識別乳頭分泌物的致病病變1。
檢查評級BI-RADS 4類以上患者,推薦進一步空心針穿刺活檢并留置定位2。若病理提示良性,可選擇病變部位及溢液乳腺導管切除。若病理觀察到細胞異型性,與彩超及鉬靶等檢查不一致,需要手術切除治療。手術適應癥包括:病理提示細胞具有異型性、患者主觀意愿消除乳頭溢液癥狀等。
對于無癥狀,影像學檢查與病理分析結果一致,腫物小于1.0cm且彩超病理無異型性的的患者多采取定期復查,密切隨診的治療方式。有觀點認為乳頭溢液患者的乳腺導管鏡檢查和觀察性隨訪可以替代一些不必要的手術治療3。但也有學者認為,進行乳腺導管切除術是必要的。一項回顧4450例手術治療乳腺導管內乳頭狀瘤患者研究總結分析,患者術后病理歸納:約18.36%的導管內乳頭狀瘤合并乳房惡性病變,37.33%合并非典型增生,25.24%與良性病變共存,只有19.10%無伴隨病變。研究者對臨床良性導管內乳頭狀瘤病變進行手術治療持積極態度4。另一項針對乳頭溢液患者進行乳腺導管切除術術后10年回顧性研究發現,乳頭溢液但是常規輔助檢查結果陰性患者群中,惡性腫瘤確診率為14%(21例/155例),另有3%的術后病理為良性的患者進展為乳腺癌5。需要補充的是,對于極少數的男性乳頭溢液患者,需要手術治療切除病變部位6。
乳頭溢液手術治療中定位方法包括:溢液乳頭導管染色標記,乳管鏡定位等。也有學者提出術中超聲引導下的擴張乳管導絲定位,可以評估及精確定位,并進一步切除病理性乳頭溢液的的潛在性病變7。
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乳頭溢液的患者病理一旦明確惡性,均應依從指南進一步治療。
其中乳腺癌改良根治術不必贅述,需要看到的是,乳頭溢液患者切除乳頭乳暈復合體(NAC)的這個“約定俗成”的原則已經松動8。有回顧性研究發現,術前應用磁共振成像評估乳頭出血和乳頭附近可疑的導管延伸影像,結合乳管鏡進行保留乳頭的乳腺切除術(NSM),術中一并切除乳頭內目標導管,中位隨訪期為52個月后,87例乳腺癌患者中的17例合并乳頭溢液的患者,NSM術后局部復發率為零9。一項探討中央區乳腺癌乳頭乳暈復合體的外科處理策略的研究發現,腫物至乳頭距離(TND,P=0.040)、乳頭內陷(P=0.031)與NAC受累有關,TND<0.5cm時NAC受累及的可能性更高(P=0.014),腫瘤大小(P=0.519)、淋巴結轉移(P=0.847)、血性乳頭溢液(P=0.742)與NAC受侵無關。
腫瘤整形(oncoplastic)概念提出發展至今,患者的術后生活質量越來越受到關注。通過NSM,保留皮膚的乳腺切除術(SSM)聯合乳房重建手術、乳頭重建手術等技術日益成熟。乳頭溢液患者(非炎性乳癌及IV期乳腺癌患者)應享有選擇保留乳房外形,甚至保留NAC的權力。
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