化療這樣做才不會傷心

有的抗腫瘤藥包括化療藥和靶向藥等會有心臟毒性，如若處理不及時或處理不當，可能會導致嚴重的后果。但現實是，由于心臟毒性相對較為隱蔽，不像惡心嘔吐那么急性而明顯，往往沒有得到足夠的重視。

惡性腫瘤在治療過程中，一定要認識到腫瘤相關的心功能不全的監測和處理的重要性，切實加強心臟安全性管理。

心臟安全性管理，首先要懂得進行監測和評價。有哪些檢查手段可以用于心臟的監測和評價呢？

1、心電圖：簡便快捷，既可提供既往心肌梗死、廣泛心肌損害及心律失常等信息，也可發現抗腫瘤治療過程中新出現的心臟毒性相關的心電圖改變。但缺點是其特異度差而且易受外在因素影響。

2、超聲心動圖（心臟彩超）：可有效顯示心臟的形態和功能，對監測心臟收縮舒張功能更敏感。但對測定LVEF（左心室射血分數）操作重復性差，而且LVEF對監測早期臨床前心臟病變不敏感，受前后負荷影響。

3、放射性核素心室顯像：可有效評估射血分數，可評估局部心室壁運動和舒張功能，而且重復性好。但LVEF對監測早期臨床前心臟病變不敏感，而且該檢查有輻射暴露，空間分辨率低，不能顯示瓣膜功能。

4、生化標記物：包括肌鈣蛋白I、超敏肌鈣蛋白I、BNP、NT-proBNP，抽血檢查方便，實用性較為廣泛，準確性和重復性也較好，靈敏度也較高，但目前還缺乏足夠的證據確定輕微升高的意義，而且不同的檢則方法存在變異性。

5、心臟磁共振成像：對評估心肌功能與損傷有一定的價值。

6、心內膜活檢：可提供心臟毒性的組織學證據，但這個是有創傷性檢查，對操作的要求較高，相關的研究樣本量較小，目前不推薦。

根據檢查和評估結果，結合癥狀等因素，對腫瘤治療相關的心功能不全（CTRCD）進行分類和分級：

1、有癥狀的CTRCD

極重度：需要正性肌力藥的、器械循環支持或考慮心臟移植的心力衰竭。

重度：需住院治療的心力衰竭。

中度：門診需強化利尿和心力衰竭治療。

輕度：心力衰竭癥狀輕微，無需強化心力衰竭治療。

2、無癥狀的CTRCD

重度：新發LVEF降至＜40%

中度：新發LVEF下降≥10%，LVEF為40-90%；或新發LVEF下降＜10%，LVEF為40-90%且同時滿足GLS（左心室整體縱向應變）較基線下降＞15%；或新發心臟生物標志物升高。

輕度：LVEF≥50%，且新發GLS（左心室整體縱向應變）較基線下降＞15%和/或新發心臟生物標志物升高。

化療藥物如何進行心臟不良反應的預防處置？

化療藥物的心臟毒性主要來自蒽環類蒽醌類，需要特別關注，這類藥物導致的心臟毒性通常呈進展性和不可逆性，初次使用就可能造成心臟損傷，而且具有劑量累積性，影響治療的順利完成和患者生活質量。

1、首先，要熟悉常見蒽環類藥的的最大累積劑量：

蒽環類藥物的慢性和遲發性心臟毒性與其累積劑量相關，因此限制蒽環類藥物的累積劑量可降低心臟毒性的發生率。

多柔比星（阿霉素）：推薦最大累積劑量為550mg/㎡（放療或合并用藥時<350-400mg/㎡）

表柔比星（素阿霉素）：900-1000mg/㎡

吡柔比星（吡喃阿霉素）：950mg/㎡

脂質體蒽環類藥物的最大耐受劑量（MDT）相對較低（比如脂質體多柔比星的MDT為40mg/㎡），可降低蒽環類藥物心臟毒性發生率。

2、其次，要熟悉化療的心臟不良反應預防策略

（1）具有心臟損傷高危因素的患者（比如，既往有心血管疾病，接受過蒽環類藥物化療或放療，年齡＞65歲），化療前要充分評估心臟毒性風險，根據情況調整用藥方案和劑量。風險高的患者要避免使用蒽環類藥物。對于需要使用蒽環類的患者，使用過程中要注意早期監測和預防心臟毒性。對于LVEF降低超過10%的患者，建議選擇更靈敏的方法監測，比如動態監測肌鈣蛋白等。

（2）采取預防性用藥：

推薦首次使用蒽環類藥物前應用右雷佐生，可有效預防蒽環類藥物的心臟毒性，使用方法：右雷佐生與蒽環類藥物的劑量比10-20：1，快速靜脈輸注后即刻給予蒽環類藥物。

其他心臟保護劑，比如輔酶Q10、N-乙酰半胱氨酸、抗氧化劑（維生素C和維生素E等）、鐵螯合劑，也可能有一定的心臟保護效果，但用于防治蒽環類藥物所致心臟毒性還需進一步研究。

（3）出現心臟癥狀時，要及時請心內科會診協同診治處理。

靶向治療藥物如何進行心臟不良反應的預防處置？

某些靶向藥物也具有心臟毒性，以抗HER-2靶向治療藥物為例，其心臟不良反應事件發生率相對來不算很高，而且多數可以恢復，但臨床實踐中仍要特別重視。

臨床開始使用抗HER-2靶向治療藥物之前，要對患者進行心臟安性評估（包括既往心臟病史和心臟毒性藥物使用史、心臟體格檢查、心電圖、超聲心動圖LVEF基線評估），在靶向藥治療期間也要每3個月監測心功能。如果患者有“無癥狀性心功能不全”，根據具體情況決定是否中斷治療，并在3周內重復進行LVEF評估，決定是否恢復治療，并在后續治療中可提高監測頻率（比如每6-8周1次）。

1、大分子抗體類抗HER-2靶向藥

曲妥珠單抗+/-帕妥珠單抗聯合蒽環類化療藥會增加心臟毒性，嚴重者會發生心力衰竭。因此，對于復發轉移性晚期乳腺癌患者不推薦曲妥珠單抗+/-帕妥珠單抗聯合蒽環類化療，對于早期乳腺癌的輔助治療，曲妥珠單抗+/-帕妥珠單抗推薦在蒽環類化療后使用。

（1）在治療前和治療過程，要定期監測LVEF，大概每3個月（12周）1次，在首次曲妥珠單抗+/-帕妥珠單抗治療之前，要求LVEF≥50%

（2）當LVEF下降至<50%，且與治療前（基線）絕對數值相比降低了≥10%（無心力衰竭癥狀），需中斷治療，至少暫停3周；在3周內重復進行LVEF評估，若LVEF恢復至≥50%或與治療前絕對數值相比降低了<10%，可以恢復治療。如果LVEF下降并未改善，或者在后續評估中進一步下降，應考慮停用曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，除非醫生認為個別患者獲益大于風險。

（3）當出現伴有癥狀的充血性心力衰竭，應?立即終止治療，直至心臟狀態穩定，是否繼續治療應腫瘤心臟病MDT團隊會診評估（對于已出現心功能不全的患者，繼續或重新開始使用曲妥珠單抗+/-帕妥珠單抗的安全性，目前尚無前瞻性研究）；?進行抗心力衰竭治療。

2、小分子TKI類抗HER-2靶向藥

小分子TKI的心功能不全及LVEF下降風險較低，但仍不要掉以輕心，建議在治療前和治療過程，定期監測LVEF。

當LVEF低于正常值下限，或出現≥2級（至少較基線下降10-19%）的LVEF下降且合并相關癥狀，要暫停藥物治療，直至LVEF恢復至正常范圍內，且較基線下降小于1%，相關癥狀恢復。暫停后恢復治療需進行劑量調整。另有QT間期延長的報道，用藥過程中需保持警惕。

3、抗體偶聯藥物（ADC）抗HER-2靶向藥

抗體偶聯物（ADC）包括T-DM1（恩美曲妥珠單抗）和T-Dxd（德喜曲妥珠單抗），都有心臟不良反應事件發生風險。

（1）在治療前、治療過程中要定期監測LVEF（約12周1次）。首次治療前，需LVEF≥50%

如不滿足上述要求，且治療需要，由于缺乏臨床研究數據，建議由包括腫瘤心臟病學專家在內的多學科診療團隊綜合評估獲益與風險，謹慎選擇。

（2）如果LVEF下降，但仍＞45%，可繼續T-DM1或T-Dxd治療

（3）如果LVEF下降至40-45%，且與治療前（基線）絕對數值相比降低<10%，可繼續T-DM1或T-Dxd治療，并在3周內重復進行LVEF評估。

（4）如果LVEF下降至40-45%，且與治療前（基線）絕對數值相比降低≥10%，需中斷T-DM1或T-Dxd治療，在3周內重復進行LVEF評估。如果LVEF相對基線差值未恢復至<10%，永遠終止T-DM1或T-Dxd治療。

（5）如果LVEF下降至<40%，應中斷T-DM1或T-Dxd治療，在3周內重復進行LVEF評估。如果確認LVEF<40%，永遠終止T-DM1或T-Dxd治療。

（6）如果出現心衰癥狀的充血性心力衰竭，永遠終止T-DM1或T-Dxd治療。

參考文獻《CSCO診療指南》

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