一、病歷摘要
患者男,67歲。于2011年6月出現右髖疼痛,就診于某三甲醫院,行右髖MRI示雙側髖關節骨質及周圍肌肉多發異常信號影,考慮腫瘤轉移可能。前列腺MRI示雙側外周帶信號異常,考慮前列腺癌,查PSA 150ng/ml,前列腺穿刺活檢示前列腺穿刺活檢13針,其中第7、8、13針見到前列腺癌,Gleason評分4+3=7。查ECT示(圖1)顱骨、肋骨、脊柱、骨盆、左股骨多發放射性濃聚,考慮轉移。給予“氟他胺 250mg口服 3次/日+注射用曲普瑞林(達菲林)3.6mg 皮下注射次/4周”內分泌治療,唑來膦酸抗骨溶治療。
圖1 骨掃描結果
【既往史】無既往特殊病史。
【臨床診斷】前列腺癌(T2N0M1,Ⅳ期)。
【診療過程】
第一階段:前列腺原發灶及盆骨轉移灶放療
2011年8月患者出現反復尿頻,排尿不暢,給予前列腺癌及骨盆轉移灶姑息性調強放射治療,腫瘤照射劑量為60Gy/30f/6w。放射治療結束后,2011年10月復查PSA:0.36ng/ml。放射治療期間排尿困難、尿頻等癥狀明顯消失,未出現大便次數增多、便血等放射治療副作用。2012年2月27日查PSA 0.09ng/ml。為防止骨相關事件和減輕腰背疼痛,
第二階段:承重骨轉移灶姑息放療
2012年7月9日于我科行脊柱轉移灶(胸1-3椎體、胸8椎體、胸11至腰1椎體)姑息性放射治療,腫瘤照射劑量:30GY/10f。2012年7月開始改“比卡魯胺50mg 口服 次/日+醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑(諾雷德)3.6mg 皮下注射次/4周”內分泌治療,并行唑來膦酸次/月抗骨破壞治療。2012年-2014年定期復查PSA均在0.02ng/ml波動。2015年8月復查PSA 0.8ng/ml,并持續升高。2016年2查PSA 2.0ng/ml。
第三階段:骨痛轉移灶姑息放療
2016年2月25日因后腰疼痛,查胸、腰椎MRI:多發胸腰椎體及附件異常信號,考慮轉移,病灶較前大致相仿。磁共振(盆腔)(圖2,圖3):①前列腺呈治療后改變;②左側股骨上段、雙側髂骨、右側恥骨上支及右側坐骨轉移灶,較前片大致相仿;③右側臀大肌前方異常信號影,考慮腫瘤轉移,病灶較前片大致相仿。CT(胸部)示胸骨、雙側鎖骨、雙側肩胛骨、多處肋骨及多處胸椎體、腰1-2椎體及其附件多發骨轉移灶,病灶較前片大致相仿。考慮疼痛予右第9-10后肋骨姑息性放射治療:腫瘤照射計量50Gy/20f/4w。放射治療后右腰痛較前明顯緩解。2016年6月21日復查PSA 3.55 ng/ml,睪酮17.88 ng/dl;2017年5月復查(圖59-4)PSA 3.86 ng/ml,睪酮20.97 ng/dl。后定期復查PSA、睪酮,隨訪至七年時,患者仍在諾雷德、比卡魯胺內分泌治療中。
圖2 放療后盆腔MRI
圖3 隨訪盆腔MRI
圖4 放療后PSA曲線圖
二、病例分析
(1)內分泌治療為主的綜合治療,一般認為前列腺癌采用內分泌治療的預后和腫瘤的分級、分期、腫瘤負荷及治療的執行情況明顯相關,一項8275例晚期前列腺癌內分泌治療的研究結果證實,有轉移者和無臨床轉移者的5年死亡率分別是73.8%和46.3%。而采用內分泌治療的骨轉移病例,骨轉移病灶多者其生存時間明顯少于轉移病灶少者,證明內分泌治療介入的時機和此后的生存時間存在明顯的關系,故較早的內分泌治療介入對延長晚期前列腺癌的生存時間有所幫助。
(2)對于前列腺癌骨轉移的治療,臨床對于病情進展緩慢,病灶不多的患者,常常采用雙膦酸鹽聯合放射治療,局部外照射放射治療多用在骨轉移灶存在單一或數個位置的患者,這種方法可以大幅度降低患者的骨痛感,這樣可以減少鎮痛類藥物的服用量,還能降低病理性骨折時間的發生率,緩解腫瘤對脊髓的壓迫性,并且隨著劑量的提高,腫瘤控制率亦提高相關的提高,本病例患者對于多發骨轉移病灶進行分階段定點放射治療,取得較好的效果。
參考資料
摘自傅志超、程惠華主編《前列腺癌病例精解》,科學技術文獻出版社,2022年5月。
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