問診分析：親！來學習下磨玻璃結節的七年之旅，卻仍可隨訪的例子

網絡咨詢病例：

前言：我們都知道肺磨玻璃結節多惰性，也有許多多年不進展的例子，正是由于有這些沒有一查出來馬上手術，按時隨訪，結果發展幾乎不進展的病人，我們才認識到這類結節雖然考慮早期肺癌，但卻并不適用傳統肺癌的“早發現、早診斷、早治療”，而是可以“不焦慮、不放任、長關注、適干預”的。今天分享的這個病例也是為了說明這個問題，給查出肺磨玻璃結節的朋友們吃個定心丸，即使多發又如何？

病史信息：

基本信息：

女性， 59歲。

主訴：

肺結節7年。

現病史：

患者緣于7年前發現肺部結節，遵醫囑定期復查。無發熱盜汗，無咳嗽咳痰胸痛胸悶呼吸困難等癥狀。其中2022年10月就診某醫科大學附屬第一醫院拍的CT，影像科結果診斷：兩肺多枚結節，右肺下葉背段結節，AIS或MIA可能建議胸外科會診，胸外科門診后醫生說法不一，有的說年度隨防，有的說要干預。后于2023.6復查肺部CT示右下肺胸膜下少許炎癥兩肺散在小結節，建議年度隨訪。兩肺尖及右肺中葉少許炎性纖維灶，肝臟囊腫可能。請結合腹部檢查 。因意見不一致，患者異常糾結，葉主任威望醫術高超，請葉主任診斷為盼。

希望獲得的幫助：

結節有無風險，是否可以繼續隨防？ 2022年10月拍的CT顯示，影像科說的“兩肺多枚結節，右肺下葉背段結節，AIS或MIA可能”這樣描，讓葉主任要特別關注這張報告單，是否存在風險，謝謝！

影像展示與分析：

2023年6月影像：

右下淡磨玻璃結節，輪廓較清，密度較低，有小空泡征似的，到時候總體太模糊，不一定是惡性范疇，需再隨訪觀察。

右下散在的淡磨玻璃影，與前面那幅圖不是同一處，說明多發灶，散在，容易是炎性的。

右下胸膜下病灶，也是淡而小的磨玻璃結節，密度過淡，需隨訪才能定到底考慮是不是腫瘤范疇。

右下背段主病灶是輪廓清楚，瘤肺邊界也清的磨玻璃結節，但總體密度仍不算高，也無顯著實性成分，灶內點狀密度偏高的要考慮血管穿行可能性大。

右下背段頂部磨玻璃小結節伴血管征，考慮是腫瘤范疇的。有無風險要前的對比來評估。

兩上肺胸膜下高密度結節，非圓形或類圓形，寬基底與胸壁接觸，考慮良性的增殖性病灶。

右肺尖增殖灶可能性大，沒有膨脹性，空洞壁光滑。

主病灶既往情況回顧：

2018年時，當時是5毫米層厚：

2021年時的，2毫米層厚：

2022年時的，薄層：

我的回復：

我們先看2023年的，藍色圈起來的也像磨玻璃影，但它們密度淡，也比較散，不是聚攏的樣子，雖整體輪廓較清，但不是典型惡性范疇的病灶，先放一放，到時候與之前比比看再說；綠色圈起來的胸膜下，密度高，不是圓形或類圓形，缺乏膨脹性或收縮力，不像惡性，應該是慢性炎或伴纖維增生可能性大；紅色圈起來的是主病灶，報告沒有重點強調，但它輪廓與邊界清，密度略不均，是要考慮腫瘤范疇的，不典型增生或原位癌可能，尤其是前者；紫紅色圈起來的密度較紅色的高，但它顯得邊緣沒有紅色的清，是否考慮惡性范疇要對比后再看。接下來我們從2018年到2021年，再到2022年的來看，這次藍色圈起來的當時都沒有的，那么不考慮惡性；紫紅色圈起來的一直都有的，所以考慮是腫瘤范疇的，以原位癌可能性較大；紅色圈起來的也一直都有的，考慮不典型增生可能性大。紅色與紫紅的均對比無明顯進展。所以我的想法是可以繼續隨訪觀察，半年到一年間均可以，若有變化進展時可考慮均楔形切除（最好是半年，因為紅色的靠葉間裂近，位置不是很理想）。意見供參考！

感悟：

查出肺結節，不同的醫院以及不同的醫生看，很容易會有不一致的意見，包括干預與否，也包括干預方式，同樣是手術干預，也會有不同手術方式的差別。但我想我們決定干預與否一般是根據影像判斷風險的高低，主要是密度純不純、血管有沒有進去以及有無毛刺或胸膜牽拉等這些征象。但其實更重要的是隨訪有沒有進展！即使有血管征，若多年不進展能有大的風險？顯然不可能的！所以歸根結底的風險高低取決于隨訪有無進展。當然進展既可指大小變化，也要指密度有無增加。但很多結友關注報告差別大了1-2毫米是不是進展了、CT值到底是負700還是負600？其實我是從來不去測具體數值的，因為如此細微的差別不足以改變臨床風險高低與干預與否的決策，而足以改變判斷的差別必然一眼看去就有差異的。拿放大鏡才能找出來的差異，能有價值？所以，我也常說：該細的時候要細，該粗的時候要粗！把握總體方向與風險就可以了。問診或臨床診斷時，我認為要注意的是下面這幾點：

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