癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）
手術病例分享：
前言：查出肺癌，到底選擇如何治療，大體上來說從以下幾方面來考慮：1、局部還能不能被完全切除；2、遠處有沒有轉移；3、身體是否吃得消手術。這其中最容易判定的是第一點，因為能不能切主要看有沒有侵犯附件臟器；最無法確定的是第二點，因為目前常規影像學檢查無法查出可能存在的微轉移，所以才有術后分期早期的也有幾年內復發轉移的；最容易有爭議的是第三點，因為吃不吃得消手術，不同的醫生有不同的評估，不同的術式也有不同的耐受性，同樣的年紀也會有不一樣的耐受程度。當然當合并其他慢性疾病時更可以意見相左。臨床上，我們如何來權衡把握，并分析利弊？沒有標準的答案，唯有能不能站在病人的立場來考慮問題。今天分享的這個病例是省外高鐵來杭州要6-7個小時時間的距離的地方，她已經在當地檢查確定為肺癌，并有EGFR突變，腫瘤是周圍型的，但她合并擴張型心肌病，心功能不好。當地三甲醫院建議她心功能改善后靶向治療。在網絡上向我問診后，我了解到她目前能平路上慢慢走沒多少關系，爬樓能上2樓或3樓，初步評估應該能耐受簡單的手術。所以我與結友家屬陳明利弊后，他們商量決定來杭州手術切除腫瘤。
病史信息：
患者1年前就發現雙肺結節，入院半個月前在當地三甲醫院經穿刺活檢明確左肺腺癌，并存在EGFR突變。但有心功能不全（是擴張型心肌病）。醫生建議其待心功能改善后再行靶向治療。
右中葉小結節，密度偏高，輪廓較清，但是否惡性還不太好定。
右中葉病灶2：也是實性結節，表面不平，密度較高，胸膜牽拉不明顯，傾向惡性點，但仍不能百分之百。
左下主病灶，實性伴邊緣毛糙，已經病理證實是浸潤性腺癌，周圍型，沒有侵犯胸壁，也無侵犯或影響附近重要臟器。增強CT未示明顯縱隔或肺門確切的淋巴結轉移。當地相關檢查無確切遠處轉移依據。
入院后乳腺彩超檢查還發現右乳有結節，BI-RADS分類為4C類。查體質地不是太硬，但位置有點深，依BI-RADS分類，應該也要考慮惡性的可能性大。
CT上找到右乳病灶處是實性的，邊緣毛糙。
動態心電圖示多源性室早995次，成對3對，部分呈間位性。
心臟彩超示左心收縮功能減低，左室增大。
臨床考慮決策：
診斷問題：
1、左下肺癌已經明確，是浸潤性腺癌；右中葉多發病灶從形態上看與左下的有些像，也是實性而且缺乏收縮力或明顯毛刺，但邊緣不光滑。所以右側病灶也有可能是惡性的，但一般是轉移性的可能性較小。轉移瘤多圓形或類圓形，兩肺多發常見。右乳結節，BI-RADS分類達4C類，大概率也是惡性的。那么會不會是乳腺癌伴兩肺多發轉移呢？由于左肺病灶已經是浸潤性腺癌，乳腺則以浸潤性導管癌多見，這種可能性是小的。
2、心功能不全，在當地醫院曾查冠脈造影，排除了冠心病，彩超也未示風濕性心臟病或先天性心臟病，所以左心擴大伴心功能不全，射血分數低于正常，考慮是擴張性心肌病。那是只能緩解，不能根治的，要么就是心臟移植。當然該結友的心臟病沒到要考慮移植的程度，其實日常生活耐力不覺是可以的，心功能分級目前在2或3級之間。
治療可選手段問題：
3、最保守的治療是乳腺與肺均不手術，肺癌行靶向治療或后續化療、或免疫治療加化療、或加放療；乳腺穿刺活檢明確后視有無激素受體陽性，決定內分泌治療或化療、放療等綜合治療措施；
4、最積極的治療是左肺下葉切除加淋巴結清掃，再加右乳癌改良根治術或保乳根治術（右乳區段切除加前哨淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃）。右側病灶視后續情況再決定手術切除或立體定向放療或消融；
5、擇中的措施是妥協性肺與乳腺病灶的切除，不進行標準根治性手術切除。比如肺楔形切除、右乳區段切除等，并視病理情況再決定后續是否輔以術后輔助治療，包括免疫、化療、放療以及靶向治療、內分泌治療等；
6、也可選擇肺與乳腺病灶的消融、立體定向放療或放療等非外科手術方式的局部干預措施，但病灶均仍在，可靠性相對手術來說更不確定。
治療耐受性問題：
7、患者目前的關鍵問題是擴張性心肌病，心功能不全，能否耐受手術、放療、消融、免疫治療、靶向治療、化療等這些治療。如果心功能不全的基礎上，做左下葉切除，后續又要右中葉切除，那肺功能影響大，與心功能情況疊加，將不單是圍手術期風險很大，術后也影響生活質量，而手術的長期效果也未知。
8、若選擇妥協性的肺與乳腺病灶完整切除，雖也需要全麻，但對心肺功能的影響甚小，主要是吃不吃得消全身麻醉的事。而若心臟情況若差到無法耐受全身麻醉，那還能希望她能耐受放化療、免疫治療或靶向治療嗎？特別是乳腺癌靶向治療的赫塞汀以及化療常用的蒽環類藥均本身對心臟的毒性是使用要考慮的重要因素之一。免疫治療或化療同樣存在相應的風險。
治療預期效果問題：
9、假如肺癌與乳腺癌均是早期，事實上沒有發生血行或淋巴途徑的微轉移，仍在病灶局部，那么妥協性的左肺癌與右乳腺癌病灶切除就是治愈了的；如果事實上已經存在轉移，不管是影像可查出來的，或影像查不出來的微轉移，那么任何的治療都可能最終效果仍不理想；
10、妥協性的切除既有可能治愈腫瘤，真治愈不了也能取得更多的組織標本，能送病理檢查、免疫組化以及基因檢測等化驗。當然前提是身體情況能吃得消全身麻醉下的單孔胸腔鏡左肺楔形切除加右乳區段切除。而我們經過評估，考慮全麻應該是吃得消的。
最后結果：
經過充分溝通，并結友與家屬自主選擇決定，在我們這里接受“全麻單孔胸腔鏡下左肺下葉部分切除+右乳區段切除術”，淋巴結不予以清掃，因為真有淋巴結轉移，也不定能耐受后續的輔助治療，而手術時間、創傷等則肯定相應有所延長。經過麻醉科、內科、胸外科等多學科通力使用，做好圍手術期預案，由葉建明主任主刀，吳龍風與吳凱醫生為助手，順利為其進行了手術，術中及術后沒有發生心臟方面的并發癥，術后恢復情況良好，術后4天出院搭飛機回家休養。
肺標本剖面觀，切面灰白，質硬，沒有包膜。表面胸膜略有皺縮。
右乳標本，切面魚肉樣，質硬，沒有包膜。
病理結果示：左下葉浸潤性腺癌，最大徑2.2厘米，腺泡型80%，實體型20%，細支氣管累及，臟層胸膜累及，切緣陰性。右乳浸潤性導管癌，最大徑2.1厘米，部分印戒細胞樣，見神經累犯。由于未行淋巴結清掃，無法評估具體分期。但從病理類型來看，惡性程度均不低。不過術后是否給輔助治療，個人意見仍相對保守點。因為在擴張性心肌病的基礎上，給任何放化療或免疫治療等均存在風險，而輔助治療并不能完全治愈潛在轉移的肺癌或乳腺癌。若待隨訪中確診有了轉移，那是另外一回事，到時候治不治療是關乎放化療或免疫、靶向治療等帶來的風險與生命是否延緩之間的權衡；而現在沒有證據已經轉移的情況下，那是放化療或免疫、靶向治療等帶來的風險與“可能”有生存獲益之間的權衡，這顯然應該是不一樣的！
感悟：
我無法預判自己的建議與選擇是不是絕對正確，因為這是疾病的復雜性與人體的復雜性所決定的。但我想自己能做的就是列出不同治療方案的優缺點，并進行利弊權衡的評估，篩選出我們考慮的兼顧治療效果與生活質量以及治療風險等方面的最合理方案，并如實與患者溝通，由患者自行決定是否選用，聽我們的，還是聽其他醫生的都是可以的。
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