癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網個人觀點分享：
前言：肺癌的治療原則，從我畢業入職起，感覺大體的方向就是：早期或部分中期肺癌以根治性手術切除（解剖性肺切除加淋巴結清掃）為主，并部分術后病人輔以術后輔助化療；部分中期及晚期病人則是放化療為主的綜合治療。此后加入了靶向治療，以及近些年大熱的免疫治療，但新的這幾種方法主要是針對中晚期病人，早期仍是解剖性肺葉切除加淋巴結清掃術。當然目前也有許多學者在將靶向治療向前推，用到某些早期肺癌病人的身上。但從外科角度來說，直到今年的中華醫學會肺癌診療指南中，早期肺癌的原則仍是解剖性肺切除加淋巴結清掃，更不要說中期有肺門或縱隔淋巴結轉移的肺癌了。大家也都認可，并按這一原則執行，而對于亞肺葉切除的把握也基本只限于1期肺癌中，尤其是1A期，特別是含磨玻璃成分的早期肺癌。但近日刷到一篇微信文章（慚愧，英文不行，沒法閱讀原文全文），發現有認為“若在小的外周原發性腫瘤中發現了術中淋巴結轉移，可以采取更保守的局部方法，并在可能的情況下楔形切除而非肺段切除”。這與我之前一直在講的也有異曲同工之處，我一直認為：早期肺癌即使是浸潤性，只要能楔形切除，主張盡量楔形切除加淋巴結采樣，盡量避免肺段切除（真有段淋巴結轉移，肺段切除也不夠；真沒第12組淋巴結轉移，楔形切除與肺段切除的效果和預后能有什么區別？）。而當縱隔淋巴結采樣陽性后再考慮切肺葉（按目前診療原則）或不切肺葉（反正已經是3期，分期已經足夠，治療是否獲益難說）。刷到這篇文章的提法，更進一步：淋巴結陽性就不必再切肺葉！因為已經是系統性疾病，不是擴大局部切除范圍能有效控制了的。
（一）刷到文章的關鍵信息
2023年9月1號發表歐洲心胸外科雜志上的文章。
關鍵點之一：對于淋巴結陰性的1期肺癌，沒有顯示出局部復發增加對生存的任何不利影響，反而帶上肺葉切除卻與較低的長期生存率相關；
關鍵點之二：在淋巴結系統性清掃和病灶R0切除的情況下，擴大切除范圍，再多切一些正常肺組織無法減少肺癌的肺實質或淋巴結進展。這也就是我一直強調主張盡理楔形切除治療早期肺癌的理念：只要切緣陰性，在事實上沒有氣腔播散、同葉肺內轉移的情況下，進一步切肺段或肺葉在控制腫瘤方面能有什么用呢？而若已經縱隔淋巴結轉移，就可能已經存在影像不可見、臨床無法檢測出的微轉移，多切局部的肺組織同樣起不到阻止腫瘤向全身擴散的作用。
關鍵點之三：癌癥不是感染性疾病，不是擴大切除范圍就能解決復發轉移的問題。當有淋巴結轉移時，它就已經是系統性疾病，需要全身治療，而不是局部控制。所以在周圍型肺癌中，當楔形切除證實，并術中確認存在淋巴結轉移時，不必擴大到肺段或肺葉切除，而是通過術后的全身性治療來獲得緩解與控制。
我的想法就是：
1、當肺癌事實上只限于局部，沒有微轉移或淋巴結轉移、血行轉移時，局部完整切除即治愈；
2、當肺癌事實上已經存在微轉移，而淋巴結或血行轉移的情況仍沒法在影像上或病理上體現時，其實已經是事實上的晚期，只是臨床無法分辨，不切肺葉、不做清掃影響的是肺癌的準確分期，以及本該給的術后輔助治療沒有給，從而延誤了治療。但當目前的術后輔助治療均不是根治肺癌的手段時，5年無復發生存率的提高真的就是治療效果的與生存期的顯著改善嗎？這仍是值得懷疑的。這也是我一直在強調的目前TNM分期仍存在缺陷，相關的研究或推出靶向藥用于早期肺癌時，需要更細致分層的原因所在。如果術后的輔助治療實際上只是對那些存在微轉移的，事實上是晚期的病例獲益，那么針對臨床TNM分期是1期的病人進行無差別的術后輔助治療，那部分真正的早期就是陪練；
3、當肺癌事實已經遠處轉移，而且臨床上都已經查得出來確定轉移了，那么局部的切除更多肺組織同樣不能解決遠處的問題，更是原發灶切了，并能送病理檢查、基因檢測、免疫相關檢測就可以了。主要的手段是在全身治療上了。
（二）霸屏近30年，不可撼動的解剖性肺切除術治療肺癌的原則確立以及對此原則發起的沖擊嘗試
1、早期肺癌解剖性肺葉切除術作為標準術式地位的確立：
在1995年Ginsberg教授回顧性比較了≤3cm T1N0非小細胞肺癌(NSCLC)手術方式對生存的影響，結果顯示肺葉切除組患者的RFS和OS優于亞肺葉切除組，肺葉切除成為浸潤性肺癌手術方式的“金標準”。
但畢竟過去的時間太久了，而且當時入組的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那時候的CT清晰度如何？那時候有沒有磨玻璃結節？那時候發現的肺癌多已經是晚期，偶然發現的早期的，也是實性病灶的呀。隨訪胸部CT的普及以及應用增多，清晰度越來越高，近十多年來大量檢出的早期肺癌，雖然病理上也是肺癌，但病期上、生物學行為上應該與上世紀80年代是有巨大差別的！用那時候的研究結論指導現在的治療，顯然有些不合時宜。
2、權威的、寫入指南依據的亞肺葉切除與肺葉切除比較的研究探索與結果：
研究1：JCOG0201:
意義：直接導致了一定程度繞開術中冰凍切片決定手術，而是從影像學判斷腫瘤侵襲性（惡性程度高低），影響手術方式改變，進行撼動早期肺癌肺葉切除的相關研究。
對象：對于≤2 cm且實性腫瘤比率(CTR)≤0.25的腫瘤，診斷非侵襲性腺癌特異性的估計為98.7%。因此，JCOG肺癌研究小組將這種放射學表現定義為影像學非侵襲性肺癌。
結果：研究表明影像學特征可較為準確預測非浸潤性腺癌，且當腫瘤小于等于3厘米、CTR小于等于0.5時，預后良好，可能可從亞肺葉切除中獲益；而實性結節則預后差于混合磨玻璃結節。
研究2：JCOG0804：
意義：在2厘米以內，CTR小于等于0.25的肺結節中確立亞肺葉切除的重要地位。
對象：薄層CT最大腫瘤直徑≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。該研究中楔形切除占8成，除非遇到明顯異常淋巴結，楔形切除術不要求必須做淋巴結活檢。
結果：研究表明對于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切緣保證陰性情況下，近100%的5年無復發生存率。所以對此類病粉推薦亞肺葉切除作為首選術式（包括楔形切除與肺段切除）。
研究3：JCOG0802：
意義：在2厘米以內，CTR大于0.5的肺結節中確立肺段切除的地位。
對象：入組CTR＞0.5（非惰性實性為主肺腫瘤），直徑≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC
結果：研究表明中位隨訪時間為7.3年（根據實際治療模式或根據研究方案也類似）：5-yOS，肺葉vs肺段為91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺葉 vs 肺段為87.9% vs 88.0% 結論：肺段切除術組患者總生存優于肺葉切除術組；而兩組無復發生存率無明顯差異。
（三）肺癌外科治療的展望
1、不典型增生、原位癌以及微浸潤性腺癌只需楔形完整切除即治愈。這已經被臨床醫生廣為接受，除非位置尷尬，無法楔形切除，而從影像上又無法確定必為腺體前驅病變。或者再選擇肺段或肺葉切除的就是醫生有理念沒跟上或有其他私心了。
2、浸潤性腺癌貼壁為主型的切除治療效果與微浸潤性腺癌基本無異。楔形切除也已經足夠。LUNG CANCER上的一篇文章：
高分化群體中5年無復發生存率100%，5年總生存率100%。貼壁為主就是高分化。
3、浸潤性腺癌如果表現為混合磨玻璃密度，當實性成分占比不超過25%時，也就是說影像學上判斷為非侵襲性病灶時，楔形切除也夠了。術前依影像學上判斷非侵襲性病灶，CT上應該滿足2個條件：磨玻璃成分為主和實性成分不超過5mm。對于混雜磨玻璃結節來說，總大小<2cm，并且實性成分直徑占比(CTR)<0.25，則實性成分大小為<20mm*0.25=5mm以內，認為浸潤成分不超過5mm，為影像上預測為微浸潤腺癌的范疇。因此，小于2cm，并且實性成分直徑占比(CTR)<0.25稱之為影像學非浸潤性腺癌。當影像學上考慮非侵襲性，而病理上是浸潤性腺癌時會如何呢？來看一下日本的經典JCOG0804的研究，在126例影像學評估為非浸潤性腺癌，術后病理卻為浸潤性腺癌的患者中，只有1例出現復發。5年復發概率為0.8%。國內廣東省人民醫院鐘文昭教授也報道了這個問題。主要觀察這種2cm以內，CTR<0.25的肺結節，術后病理為浸潤性腺癌的復發概率。研究中有100例符合影像學微浸潤腺癌的標準。其中51例行肺葉切除，49例行亞肺葉切除。中位隨訪時間45個月。這100例患者，最終5年的復發數為0，沒有觀察到復發的病例。所以，2cm以內，CTR<0.25的影像學非浸潤性肺結節，術后病理升級浸潤性腺癌。這個情況臨床上非常常見，仍然可以說99%以上治愈，復發極少。而這類病灶，清掃淋巴結與否、肺葉切除還是楔形切除顯然效果沒什么區別。
4、按今天分享的這篇文章中的提法，如果以后術中證實存在淋巴結轉移了的周圍型肺癌，也只需楔形切除，而不必肺段或肺葉切除，那么就是2期或以上的臨床評估能手術的肺癌就不必行肺葉切除了。
5、臨床分期已經3期或以上，更不必肺葉切除了，主要外科手段就是取得腫瘤組織并完美相關檢測化驗，并經手術證實淋巴結或遠處是轉移。治療主要交給全身性手段。
6、未來肺葉切除或許只適用于：中央型肺癌無法亞肺葉切除而不伴縱隔淋巴結轉移的；周圍型混合磨玻璃實性占比大于25%以上或實性結節不伴淋巴結轉移的早期肺癌。
感悟：
醫學在發展，人們對疾病的認知是在婉娫曲折中螺旋式向前，會有不符合自然規律或疾病規律的時候存在，但總體上，隨著保守治療手段的發展，在癌癥的治療中，西醫“哪有問題切哪”的原則在這種容易演變為全身性系統性疾病中肯定會越來越受到挑戰。如果什么時候中醫藥找到控制延緩癌癥發展的關鍵辦法，西醫的外科手術在慢性病的治療中必將被拋棄！在此過程中，更小的機體切口、更少正常組織被切除、更精準的病灶去除也定將在早期肺癌病人的治療中讓更多病人受益，同時改善術后生活質量。
延伸閱讀：
1、個人觀點（2023.5.27）：病人問“我的肺結節術后病理是浸潤性腺癌，醫生你為什么沒有給我清掃淋巴結？”，醫生該怎么回答？
2、個人觀點（2023.2.20）：肺外周部位浸潤性腺癌手術方式之糾結–個人想法分享
3、白話肺“魔”（2020.11.8）：肺磨熱點問題之–肺磨手術方式探討：反對過度段切！
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