5年肺部陰影，多地十多位專家意見不一，我覺得定是浸潤性腺癌！

網絡咨詢病例：

前言：肺部陰影到底要不要考慮肺癌？這一是基于影像表現；二是基于隨訪有無進展；三是基于病理活檢依據。但當尚未穿刺或手術，沒有病理依據時，影像表現與隨訪有無進展是最為重要的因素。而鑒于閱片水平與經驗不同，對于普通百姓來說，多找幾家醫院、多找幾位專家看看，依據大多數意見來判斷決定是通常的選擇。但又有人說：真理往往掌握在少數人手中。這可叫人怎么辦呀！還有就是誰的名氣大、學術地位高就聽誰的。可這樣必定正確嗎？或許也未必！近日有位網絡咨詢的結友，我看是非常典型的浸潤性腺癌表現，而且隨訪明顯進展，但其在四川、重慶、北京找了十多位專家看過，卻是意見不一致，讓其無所適從。我們來看看到底是怎樣的肺部陰影，意見會如此不統一。

病史信息：

基本信息：

男 54歲 。

主訴：

發現肺結節5年。

現病史：

患者5年前于當地某人民醫院體檢時發現肺結節，分別于2018年、2020年、2022年、2023年定期復查，未訴不適，未用藥，為進一步明確診治，故來咨詢。

希望獲得的幫助：

判斷是不是癌癥？

影像展示與分析：

先看歷年影像對比：

2018年時，右肺上葉可見混合磨玻璃密度小結節，不足1厘米，但邊緣有毛刺，胸膜有牽拉，形態不舒服。如果叫我現在的眼光來看，必該建議其靶掃描或口服消炎后3-4個月復查靶掃描，無好轉吸收要考慮惡性的可能性大得多。

2020年時病灶范圍擴大，上圖是最大層面，發現是混合磨玻璃病灶，灶內密度不均，有血管穿行，病灶輪廓較清，表面不平，小血管進入也有，鄰近胸膜略有影響，考慮是腫瘤范疇的，而且是較2018年時是增大進展的。如果要我來定，必建議其單孔楔形切除為妥。

2022年時病灶整體輪廓更清楚了，密度總體有增加，表面有明顯分葉，微血管進入明顯，灶內實性成分清晰可見，鄰近胸膜與之關系密切。風險已經明顯增加。真該手術了，不能繼續隨訪等待。

2023年2月，病灶較前范圍無明顯擴大，但灶內總體密度有增加，顯得更偏實性了，胸膜側影響較前多。風險進一步增加。

2023年5月與2月時變化不顯著。

影像初判斷：

這是非常典型的以混合磨玻璃為表現的浸潤性腺癌之影像，包含分葉征、血管征、雜亂混合密度、灶內血管穿行、鄰近胸膜牽拉以及胸膜間隙消失失。更關鍵的是隨訪持續進展，包括范圍擴大與密度增加。風險持續加大。真的不能再隨訪了，危險！

再來看連續薄層影像：

病灶出現，分葉明顯，有少許偏實性成分；磨玻璃部分瘤肺邊界清，部分邊緣有毛刺。

深分葉；磨玻璃成分；實性成分以及表現不平。胸膜間隙消失。

病灶內部密度雜亂不均；磨玻璃部分瘤肺邊界清；實性成分明顯；邊緣毛糙。

灶內有擴張的細支氣管；與胸膜間間隙消失不見；輪廓與邊界清。

灶內細支氣管擴張；表現不平；內部密度雜亂；胸膜間隙消失；有一定收縮力。

分葉、瘤肺邊界清、密度雜亂；灶內血管斷面可見；胸膜間隙消失。

明顯的表面連續毛刺，不平，灶內血管穿行。

瘤肺邊界清，典型腫瘤性的磨玻璃表現，灶內擴張細支氣管可見。

分葉、細支氣管擴張（因為腫瘤牽拉導致）、瘤肺邊界清。

邊緣區域的磨玻璃密度

影像再判斷：

還有比這更典型的浸潤性腺癌表現為混合磨玻璃密度的影像嗎？如果此灶不是癌，我免費在好大夫在線問診一整天！當然，真不是癌，說明看不準，免費估計也不一定有人敢來問呢！我要表達的意思不過是：可打賭這病灶必是肺癌！

我的回復：

右肺上葉混合磨玻璃病灶，較2018年明顯進展，是非常典型的浸潤性腺癌表現，建議盡快安排手術治療。我打算找時間進行細致分析，提醒大家注意，特別是醫生同道，這種誤診了是有風險的。

后續交流：

增殖灶是按這樣就能判定的嗎？旁邊增加的那些是什么東西？圍著增殖灶能有這么明顯的磨玻璃密度異常東東長出來，卻不是癌？！

看過重慶、四川、北京十多個大專家，說法不一！其實有些大專家也不一定還在不斷學習總結的，他們可能太忙、公務太多，因為江湖地位在，吃老本就夠了。但磨玻璃為表現的肺癌相對于傳統肺癌，確實有很大的不一樣。如果是傳統肺癌，怎么可以想像不治療，也能活過5年！

病灶的進展不單包括直徑的增大，更重要的是密度的增加。密度的增加風險更大。但好在目前仍大部分是磨玻璃密度，其中的實性部分也沒有強收縮力，不是特別致密，所以才給了結友這么長的隨訪時間。

經常有結友問，不同家醫院或不同一臺機器做，會不會對比不準確。其實要我說，這種細微的差別無關乎臨床性質的判斷與是否干預的決策。試想只是因為機器不同而有幾毫米的大小不同，或肉眼分辨不出的差別，能影響你開刀與否的判斷，誰有如此精細的肉眼分辨率？也根本沒有必要呀！

感悟：

從后續交流的回饋，結友打算聽從我的建議去安排手術，并屆時會將結果反饋給我。希望仍是貼壁為主，并沒有淋巴結轉移，手術仍是真正在的根治。否則，若延誤病情，影響預后，那是多么婉惜呀！大家也記住，若下次反饋來是增殖灶，若大家仍愿意向我問診，我選擇周末或放假的時候免費接受問診一天。我們查出肺結節，隨訪的目的不是避免開刀，而是在于以下兩點：1、當診斷不太確切時，讓時間來告訴我們答案，從而能更準確判斷；2、已經考慮腫瘤范疇時，隨訪對比幫我們確定最為合適的干預時機。但必定要以不影響預后為前提，而不是從早期待其發展到中期或晚期。

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