癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網網絡咨詢病例：
前言：我們反復在公眾號上講，肺磨玻璃結節的診斷其實不難，甚至有許多長期關注我們公眾號的非醫生朋友，現在也已經能大概判斷出良性還是惡性，也知道磨玻璃結節相對惰性，手術不必過于積極。我想這也是我們持續分享科普的目的和意義所在，不能從醫生端杜絕許多過度治療，能從患者端科普以讓病人有更科學的、更改的態度也是改善和減少過度治療的重要途徑。但對于手術時機的把握，卻比診斷本身難得多，也復雜得多，因為這涉及到醫院發展、醫院創收、學術地位、醫學科研、晉升課題、醫生私心、醫保博弈等諸多方面。今天分享的這位結友在2022年6月已經在當地某醫院（國內非常著名的）排除等待手術了的，因為醫生告訴她結節有血管進入，風險較高，建議微創切除。但她在網絡咨詢我后，我考慮最壞原位癌，認為風險仍不大，可繼續隨訪，從而叫停了手術。現在過了一年多，病灶有進展了嗎？沒有按大教授的意見手術后悔了嗎？
病史信息：
尊敬的葉主任：
您好！
我是您微信群“葉建明說結節”里的某某某。因多發肺結節于去年6月和今年3月在好大夫向您問診過2次，您的答復右上葉主病灶最壞原位癌，前后變化不明顯，囑我半年復查。現半年時間到了，已復查CT，現第3次向您問診，拜托您看看結節的進展情況，謝謝！
病史、問診史：
1、2021年9月體檢發現多發結節，最大者在右上肺約5mm。
2、2021年10月、2022年2月，某市第二人民醫院2次復查薄層CT，報告變化不大，胸外科醫生說最大者右上肺6.2mm結節有血管進入，惡性概率大，主張手術切除。
3、2022年5月，某著名醫院復查薄層CT，報告雙肺上葉都有7-8mm結節，該醫院教授說右上葉的有血管進入屬于微浸潤，主張手術切除（左肺的可以隨訪）。
4、2022年6月，首次在好大夫向您問診，您的意見是前后變化不大，右上葉最壞原位癌，囑半年復查。于是我取消了這家著名醫院的手術預約，安心隨訪。
5、2022年12月，因新冠陽性伴咳嗽在某市第二人民醫院復查CT，今年3月向您問診，你的意見是前后無明顯變化，繼續半年復查。
6、2023年8月，某市第二人民醫院復查薄層CT，放射科報告結節最大直徑5mm，與2022年12月相比無明顯變化，可年度復查。
我是您的忠實粉絲，每天拜讀您的病例分析，學到了很多知識，非常贊同并信任您的治療理念。我是多發結節，不想太過積極手術，愿意在風險可控的前提下安心隨訪，不焦慮。現將前后4次CT電子版發您郵箱，拜托主任幫我看看，我的多發結節，現在有無進展？是否繼續定期隨訪？
我還有一點不懂請教葉主任：該著名醫院報告結節直徑7.9mm，但是某市二院前后4次CT報告最大直徑6.2mm，最近8月份的甚至報告最大5mm，究竟應該以哪個為準？
知您工作繁忙，得空的時候看看即可，不著急的。非常感激您百忙之中給予幫助。
影像展示分析：
先看右上主病灶歷次對比：
雖然層厚有所區別，清晰度略有不同，但不影響總體上的判斷，右上病灶有兩點可以確定：1、是腫瘤范疇的；2、隨訪沒有顯著進展。
再看左側病灶的對比情況：
左側病灶因為更小，當時截圖時有的沒有截。但也有兩點要考慮：1、左側主病灶也是腫瘤范疇的，但隨訪無顯著進展；2、左側次病灶過小，不管最后是什么性質，目前均無風險。
最后來看2022年底時提供的右上葉薄層連續層面的影像：
病灶是磨玻璃密度的，但密度較低，有微血管進入，整體不足1厘米，輪廓與邊界清楚。
不同方向也有微小血管進入，但說不上血管異常增粗；鄰近胸膜無牽拉；毛刺也不太明顯，邊緣略毛糙。
密度淡，沒有實性成分。
邊緣部位更小更不明顯。
由于今年8月份的沒有提供薄層影像，所以無法呈現，但從非薄層上看，顯然明顯進展是沒有的。
我的意見：
兩肺多發結節，主病灶在右肺上葉，左側病灶較明顯的兩處，較大的這處以及右上主病灶基本上考慮是腫瘤范疇的，但密度淡，雖有血管進入卻無明顯實性成分，血管也無異常增粗，風險仍不高，病理上最壞是原位癌，應該沒有到微浸潤性腺癌。況且隨訪無任何進展。左側次病灶過小，密度稍偏高，不一定是腫瘤范疇的，但肯定近期風險低，不需要干預處理，只需常規年度隨訪。所以總體意見是：考慮兩現多發磨玻璃結節，為腫瘤范疇結節，但目前風險小，可半年到一年復查隨訪，真有進展時再考慮干預處理。意見供參考！
感悟：
雖然楔形切除是小手術，但一是畢竟也是全麻的手術，總有一定的創傷；二是多發的切了右側主病灶仍無法一勞永逸，也不能避免新的病灶再被檢出；三是在某些大醫院比較喜歡肺段切除或聯合亞段切除，甚至機器人輔助手術，誰也不知道著名醫院的教授他打算怎么切。兩多發結節考慮早期肺癌，如果是磨玻璃密度的，特別是純磨又小，能熬還是再熬熬吧！手術越早越好，應該對此類肺癌不適用，它不是傳統肺癌。
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