誤診分析：術前判斷至少是微浸潤性腺癌，病理怎么變良性了？

(文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我們不斷的總結回顧分析病例，目的就是希望術前的影像診斷準確些、再準確些，從而真正做到“開該開的刀”。臨床的診療過程本身就是不斷積累經驗的過程。近日有位結友來我門診，我看了后覺得至少是微浸潤性腺癌，建議其手術，但術后病理并不支持，卻是良性的。到底有什么細節我們沒有注意到的嗎？此后在哪方面還要更細致？

病史信息：

患者，男性，65歲，檢查發現兩肺結節來診。臨床沒有明顯呼吸道癥狀，腫瘤篩查也正常。

影像展示與分析：

左下病灶A：

平掃出現斜裂處異常，略有增厚。

原來是磨玻璃影，見有血管穿行，但磨玻璃部分密度相對較低。

有血管進入，有實性成分。

病灶整體輪廓還是較清的，而且此層見胸膜有牽拉。內部密度雜亂，是混合磨玻璃結節。

桔色箭頭明顯血管進入與穿行，藍色箭頭示胸膜牽拉。

血管進入穿行，并似有異常增粗。病灶整體輪廓較精，瘤肺邊界不是非常清楚，但也不顯得密度是明顯移行變化的樣子。

磨玻璃密度偏低，血管可見。

靶掃描重建顯示病赤混合磨玻璃密度，葉間胸膜有影響。邊緣有毛刺征，內部密度雜亂不均。

葉間胸膜牽拉，整體輪廓較清，灶內血管穿行，密度不均，瘤肺邊界較清。

形態不規則，密度不均勻。

有支氣管截斷征，邊緣有毛刺；胸膜有牽拉。只是病灶有點偏長條。

明顯毛刺與收縮力；胸膜牽拉明顯；灶內有實性成分。

瘤肺邊界不夠清晰。

灶內有小空泡征，有實性成分，有葉間胸膜牽拉，邊緣有毛刺，外周有磨玻璃成分，整體輪廓較清，瘤肺邊界不是太清晰。

右側病灶B：

平掃有實性結節，與血管關系較密切。門診時本來覺得此灶也是風險較大，可能也要活檢以取得病理。

靶掃描重建發現病灶邊緣較光滑，沒有毛刺征。

密度較均勻，而且血管無增粗。

進入的血管沒有異常增粗，結節邊緣過于光滑，膨脹性不張，密度過高。

似乎有點暈。

右側病灶C：

右中葉有鈣化結節，三角形，必為良性的。

影像初判斷：

病灶A傾向惡性的特征較多，包括毛刺征、胸膜牽拉、混合密度、灶內雜亂、整體輪廓較清、有收縮力、血管進入與穿行等均與惡性符合。但它瘤肺邊界不夠清晰、磨玻璃部分密度顯得稍低了點、膨脹性不明顯。總體上考慮惡性的可能性大些，而若是惡性，則至少是微浸潤性腺癌，有一定風險的。病灶B密度過高，毛刺不明顯，加上病灶C是鈣化的，按同樣的致病因素來考慮，則良性的可能性大于惡性。病灶C必是良性的。

臨床決策：

1、病灶A惡性可能性大些，而且真惡性時，至少微浸潤性腺癌，所以應該要干預處理的；

2、病灶B考慮良性可能性大，而且雙側同時手術一般不主張，先隨訪；

3、若病灶A最后是良性，則病灶B同樣是良性的概率更大（因為病灶A與病灶C均良性、炎性）；若病灶A是惡性，那么病灶B相對要當心點，待隨訪后若有進展也得切除化驗；

4、病灶A位置靠邊，局部楔形切除方便，恢復快，且惡性概率大，優先這次切除。真良性，創傷也不大。

最后結果：

結友商量后決定住院接受手術治療。杭州市腫瘤醫院胸外科團隊為其進行“單孔胸腔鏡下左肺部分切除術”，手術順利。

標本上看，病灶不是太致密，質地不太硬，邊緣區域似乎有移行。不是典型的平時見到的惡性大體標本的樣子。

病理報告示纖維組織增生伴炭沫沉積。

感悟：

回顧這個病例，其實瘤肺邊界確實不如以前肺癌的那么清晰，毛刺征有，但不是太銳利，而且葉間裂處的密度增高在平掃第一幅圖上看上去是條狀的，也有這些傾向良性的征象在。但在總體評估是否要手術干預上來講，其實拋開最后結果不談，從風險角度來看，這位結友的病灶A仍是切了化驗以取得病理更為穩妥，因為如果確實是惡性，隨訪是有風險的；結果是良性，創傷是小的。

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