肺結節，當地醫生建議手術，北京建議隨訪，難道還等著轉移再開嗎

問診病例分析：

前言：我們不管醫生還是肺結節病人，一定要知道為什么要隨訪，隨訪的目的到底是什么。我們隨訪不是為了不手術，而為了更準確的性質判斷、更合適的手術時機、更好的生活質量。但若隨訪過頭，以致于影響預后，導致轉移擴散，那絕非隨訪的本意。當然關鍵是這個度如何把握，才是我們相關從業醫生要不斷琢磨和總結的，也是要結友關注學習相關科普知識的。自己知道的更多，就越能參與到和醫生一塊的決策商量中來，制定最有利自己的隨訪或干預方案，而不是有時被忽悠、有時被過度、有時又被延誤。今天分享的這個病例，在我看來已經非常明確該干預處理了，但仍是不同醫生意見不一，讓結友無所適從。且看我們的分析梳理。

病史信息：

基本信息：

女 48歲。

主訴：

發現右肺上葉磨玻璃結節4年半余。

現病史：

患者緣于2019年2月因“咳嗽咳痰、支原體感染、轉氨酶高”于某A醫院住院護肝治療，住院期間行胸部CT檢查提示“右肺尖可見磨玻璃密度影，最大橫截面約9mm，邊界欠清”，給予抗感染治療，后定期復查胸部CT。2022年1月復查胸部CT見“右肺上葉可見磨玻璃結節影，長徑約1.0cm”。2022年4月復查胸部CT提示“右肺上葉尖段可見磨玻璃結節影，長徑約1.2cm。左肺下葉背段似可見磨玻璃樣密度增高影，長徑約0.5cm，右肺下葉微結節直徑小于0.5cm”，2022年6月、2022年10月于某B醫院復查胸部CT均提示“右肺上葉尖段見磨玻璃結節，大小約為15*5mm，雙肺可見多發微結節影，部分實性、部分磨玻璃，直徑約小于6mm”。2023年3月于某醫科大學附屬腫瘤醫院C醫院復查胸部CT，患者未提供報告，電子影像資料已上傳。現為進一步診治，今日來好大夫線上就醫。

22年A醫院觀察期間當地醫院建議手術；B醫院胸外科也建議手術；2023年5月去北京某D醫院胸外跟影像科都建議每年復查。所以很是糾結，不過心態很好，日常工作生活不受影響。

希望獲得的幫助：

有必要做靶掃描嗎？ 還是當地同一家醫院繼續觀察，還是需要手術？ 望葉主任能給予中肯建議。

影像展示與分析：

先看2023年9月最近的影像：

右上主病灶出現，是磨玻璃密度結節，整體輪廓較清。

有血管進入，灶內有血管穿行；瘤肺邊界清，密度略顯高。

密度稍不均，輪廓與邊界清楚，是典型的早期肺癌影像表現。

雖然偏長方形，但密度不是很純，灶內有點狀偏高密度，邊緣缺乏膨脹性。

靠前側紫色箭頭處見邊緣毛糙，似有毛刺樣征；靠背側有血管進入；病灶密度不純，呈混合磨玻璃。

邊緣細毛刺，像是浸潤性生長的表現。

病灶有分葉征；一側有密度較高的成分；整體輪廓較清；部分邊緣有毛刺征。

灶內靠背側實性成分，呈條狀，實性成分顯得毛糙。

病灶偏長條，有實性成分，實性部分像是血管穿過，但灶內有異常增粗；病灶輪廓較清；前側有分葉。

混合磨玻璃密度，輪廓較清。

此層見灶內血管貼邊，磨玻璃部分輪廓與邊界清。

血管貼著磨玻璃。

邊緣部分的樣子。

右上病灶2：很淡的磨玻璃影。

右上病灶3：后段磨玻璃結節，輪廓較清，有血管進入與散開來。

右上病灶4：很淡的密度稍高影。

影像初判斷：

右上主病灶是很典型的浸潤性腺癌表現，指向惡性的影像特征包括：混合磨玻璃密度、分葉征、血管征與血管穿行、灶內血管異常增粗、邊緣毛刺與浸潤性生長、血管與磨玻璃成分無界限、灶內實性成分明顯。其他病灶后段這個也基本可肯定是腫瘤范疇的，但另兩處不確切，密度過淡。兩肺還有其他更不確切的密度不一樣的病灶，過小過淡臨床意義不大。

老片對比：

2019年：

右上病灶顯得有點散，但也是磨玻璃密度，與血管挨得過，密度不是很低，當時的影像說不上一定是肺癌，但是是要警惕與隨訪的。

2022年6月：

病灶輪廓已經較之前清晰，密度也不純，較之前的有形成分有增加，血管貼著病灶內邊緣區明顯，已經基本上可斷定是肺癌了，而且不止原位癌。

2022年10月：

灶內實性成分明顯增加，此層只有邊緣少許仍是磨玻璃密度。

我的意見：

首先在0.5厘米或以下的微小結節暫不管，因為現在多發的非常常見，沒有風險的就先隨訪。其次右上葉肺尖的病灶是磨玻璃結節，有分葉征，有少許偏實性成分，而且隨訪持續存在，輪廓與瘤有現邊界清楚，是要考慮早期肺癌的，浸潤性腺癌貼壁為主型或微浸潤性腺癌可能性大。況且隨訪有所增大，我的意見是可以考慮胸腔鏡下切除了，定位后楔形切除加淋巴結采樣也行，若做尖段切除也行，效果應該沒什么差別，畢竟實性成分少。意見供參考！50歲不到，不可能永遠不進展，而且現在的密度與形態已經考慮至少微浸潤，再隨訪也只是稍微遲點開而已。還要擔萬一轉移的風險。不純的無法百分之百肯定不轉移，臨床有碰到過轉移的。所以純磨可隨訪，混合磨并有進展的，何況不需切肺葉的，還是切了為妥。

感悟：

對比來看如此明顯存在進展，而且有許多惡性影像特征的混合磨玻璃病灶，我是無法理解北京某醫院為何胸外科和影像科的專家都建議其隨訪，難道想隨訪到轉移嗎？我想必不能質疑京城專家的水平的，那只能要么是不仔細看，沒有前后對比；要么不專注、不學習、不進步的醫生，但有著專家教授的頭銜而已。我自己的感覺是：對病例的不斷分析、總結、回顧，加上手術前后的對比，正確的知道為什么判斷正確，誤診的找出自己沒有注意到的細節，并在后來的工作中盡量注意到這些細節。不管閱片水平或臨床決策思路都會在無形中提升，不管影像診斷的準確性、處理決策的合理性，還是干預時機的把握都會好起來。我想通過自己的努力與分享，也希望能與同道一起進步，與結友一同成長。把自己的經驗與失誤都客觀的展現與分享，就是為了肺結節診療領域大家共同的進步。我反復呼吁出臺專門針對磨玻璃肺癌的診療指南，并表達個人的一些觀點也是為了提請大咖們注意到此類肺癌的特殊性，讓從業的醫務人員有更規范的、可操作的、最有利于患者的診療指導意見，從而全面提升醫生與結友對磨玻璃肺癌的認識，全面統一規范對磨玻璃肺癌的診斷、隨訪、干預、手術的行為，達到利于百姓健康的目的。

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