兩肺18處結節，實性、混磨與純磨并存，性質各異，如何是好？

網絡咨詢病例：

前言：現在的肺結節不單檢出率高，多發比例也高，多原發早期肺癌的概率也大。指南給出的多原發肺癌處理太過于原則性，可操作性不強，臨床如何來把握，并個性化制定診療策略，這真的是擺在臨床醫生面前極重要的問題。誰也無法說自己的最優、誰也無法說怎樣的是標準的。但我總想，基于病人利益，從風險、位置、是否多發等多方面考慮，并結合心理狀態、經濟和預后可能情況進行權衡后，再請患方一共決策選擇應該是更為合理的方案。今天的病例比較特別，肺結節多發，但密度與性質考慮并不相同，風險也不一致，如何取舍決策，希望與大家分享探討。

病史信息：

基本信息：

男 76歲。

主訴：

發現肺結節5天。

現病史：

5天前因膀胱手術，于醫院就診，發現背段實性結節，還未治療，為進一步治療，特來咨詢。

曾就診醫院：

某市某區人民醫院

希望獲得的幫助：

肺部哪幾個結節需要處理，處理的方式和時間怎么樣合適？

影像展示與分析：

AI找出來的結節有18處：

這些病灶有的是實性的，實性當中也有的考慮惡性可能性大，有的考慮炎性可能性大，也有的過小，需再隨訪對比；有的是混合磨玻璃密度的，慢性炎伴纖維增生或腫瘤性質的也各均可能，并不相同；有的是純磨玻璃密度的，小的才幾毫米，大的也挺大，輪廓清楚的則多考慮是腫瘤范疇的，雖然風險不高。

重點病灶單獨分析：

左上病灶，混合磨玻璃密度，輪廓較清，瘤肺邊界清楚，灶內密度不均。考慮是腫瘤范疇的可能性大。

左上混合磨玻璃結節，灶內有點狀高密度，邊緣稍糊，部分方向瘤肺邊界又是清楚的，腫瘤可能性大些。

實性結節，鄰近葉間裂。這個不太好定，感覺密度過高，磨玻璃成分不太明顯。但若實際上是惡性，則此灶風險最高。

左下淡的純磨玻璃結節，灶內密度不均，整體輪廓清楚，瘤肺邊界也較清，考慮是腫瘤范疇的。

最具風險病灶的連續層面：

病灶瘤肺邊界顯糊，葉間裂有牽拉，葉間側密度較高。

病灶有棘突征，有實性成分。

密度不均，實性，葉裂側增厚，表面不平。

似見少許磨玻璃成分，有棘突征。

葉間胸膜牽拉。

病灶顯得有點雜亂，并有較粗大的血管與之相連似的。

有小血管進入，有粗血管與之缺乏間隙，有葉間裂牽拉。病灶基本實性，密度不均。

實性密度，鄰近葉間裂。

與血管處沒有完全連著，病灶到了邊緣部分顯得不是太密實。

較粗的密度高的是血管，其上才是病灶，此層只有少許了，密度也不是很密。

我的回復：

人工智能找的有18處結節，我都截圖并上傳了。但AI太敏感，有的臨床上可能意義不大，或風險還很小，其實不必一一去深究的，反正如果能隨訪的話。總體上看是“多發磨玻璃為表現的早期肺癌和部分實性結節疑早期肺癌的共存，外加部分病灶考慮良性增殖性病變”。我將有風險或意義的另外單獨重新截圖并標注上傳。紅色圈起來的密度高、表面不平，有葉間胸膜牽拉，病灶有收縮力，考慮浸潤性腺癌可能性大，宜盡快手術干預處理，可考慮右下葉背段切除；絳紅色圈起來的是磨玻璃密度結節，但不純，有少許偏實性成分，考慮微浸潤性腺癌可能性大點，也可能原位癌，暫時風險不能算大，暫隨訪；藍色圈起來的混合磨玻璃結節，有實性成分，大概浸潤性腺癌腺泡伴貼壁混合型，但總體小，與主病灶又不在同側，建議4-6個月隨訪后再決定是否干預；黃色圈起來的雖然較大，但純全密度低，不典型增生可能性大，最壞原位癌，也留待后面看左側其他病灶是否進展再來考慮干預時機與方式。總體：建議盡早行右下葉背段切除，此后4-6個月復查，重點關注藍色、絳紅色病灶。意見供參考！

后續追加回復：

次日我又仔細看了右下背段病灶，感覺收縮力不太強，密度高而有的層面顯得偏散。所以再追加回復：建議PET做下，如果代謝增高的，則手術為宜；如果代謝不高，則先過3個月左右后復查右下葉靶掃描后再說。主要是時間還太短，另外多發的手術相對要保守點。

感悟：

肺多發結節，像這種形態各異、密度不同，性質也考慮會有不同的，確實是否手術以及怎么手術更值得我們仔細考慮研究。如果主病灶真的是慢性炎或肉芽腫性炎，則其他那些不太確切的也同樣是炎性概率就大一些。但也又確實存在考慮腫瘤范疇的磨玻璃結節灶。或者也只能多元論來考慮，當然那樣話，至少再隨訪下風險就會不大些，給機體點時間來告訴我們更準確的答案。而若主病灶真的是肺癌，那這樣的位置與密度，確實又是風險大的，不能過久隨訪觀察。穿刺位置太深，氣管鏡做不到，PET是退而求其次的辦法。

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