癌癥腫瘤康復-廣東愛硒健康管理有限公司官網JUPITER-06研究是一項多中心3期臨床試驗，納入514例初治晚期食管鱗癌（ESCC）患者，旨在比較特瑞普利單抗聯合化療與單用化療一線治療的療效及安全性。在“JUPITER-06研究結果1”和“基于JUPITER-06的薈萃分析2”兩篇重磅文章相繼發表后，2023年4月13日，腫瘤學國際頂尖期刊《Cancer Cell》再一次發表了中山大學腫瘤防治中心徐瑞華教授團隊基于JUPITER-06進行的轉化研究成果3。
在這項研究里，中國科學家團隊創造性地采用了整體思維，不再拘泥于某個指標或靶點，而是將免疫療法相關影響因素分成了正反兩類，分別是：刺激抗腫瘤免疫作用的免疫原性特征和抑制抗腫瘤免疫作用的腫瘤變異事件，根據患者對免疫作用的整體反應，開創了食管癌基因組導向的免疫腫瘤學分類（EGIC）分型。
圖1. 基于JUPITER-06進行的轉化研究成果發表于《Cancer Cell》
在1807年，排名第五的十大最美物理實驗“雙縫干涉實驗”首次發表時引起了軒然大波。當時，主流物理學家還沉溺于牛頓大神建立起的“光粒子理論”上，完全不能接受實驗展示出的光的“波動性”，由此引發了物理學界的第二次“波粒戰爭”。
事實上，在生命科學領域，這種“怪事”經常發生，尤其是在像免疫療法這樣的新型藥物和治療理念誕生之后。
疑云迭起：
失效的PD-1療效標志物
癌癥治療領域最早的療效預測標志物是患者的PD-L1表達水平，但與此同時，大量相反的證據也在驗證中誕生。一方面，臨床上有PD-L1高表達的患者在接受PD-1抗體治療后毫無療效，另一方面，PD-L1低表達的患者使用PD-1抗體也并非毫無獲益。這樣的結果并非個例，而是經常出現，PD-L1表達水平作為療效預測指標的證據越來越薄弱，最典型的要屬食管癌領域，以JUPITER-06研究1為例。
該研究是一項多中心3期臨床試驗，納入514例初治晚期食管鱗癌（ESCC）患者，對比特瑞普利單抗聯合化療以及單用化療一線治療的療效及安全性。結果顯示，與單用化療相比，特瑞普利單抗聯用組的中位總生存期（mOS）顯著提高（17.0個月 vs 11.0個月，HR=0.58），死亡風險降低了42%。這一卓越成果受到了廣泛認可，并發表在了國際頂級期刊《Cancer Cell》上，為免疫檢查點抑制劑聯合化療一線治療晚期ESCC提供了確鑿的證據。特瑞普利單抗也憑借此研究獲批了第五項適應證——一線治療ESCC，并被納入《2023年CSCO食管癌診療指南》獲I級推薦（IA類證據）。
然而，高光時刻的背后是密布的疑云。在JUPITER-06亞組分析里，無論采用TPS還是CPS統計方法，PD-L1高表達和低表達人群均能從特瑞普利單抗聯合化療中實現獲益。同時，這種結果在多個食管癌免疫療法的試驗中得到了反復驗證2。
圖2. JUPITER-06亞組分析結果
圖A.TPS＜1%亞組OS薈萃分析，圖B.CPS<10亞組（B）OS薈萃分析
PD-L1表達水平預測失準的原因可能有兩點：
1、腫瘤內部異質性較強，PD-L1表達分布不均，不同的組織區域之間差異可能非常大，取樣檢測的結果不一定能代表整個腫瘤的狀態；
2、PD-L1表達水平不穩定，PD-L1蛋白表達受到很多分子信號影響，會動態變化，即使同一個區域，也可能忽高忽低。
越來越失準的PD-L1表達水平，讓科學家們不得不思考其他療效預測指標，但遺憾的是，到目前為止仍沒有足夠完美的標志物。通過療效標志物確定PD-1抗體適用人群的思路陷入了僵局。
其實回過頭來想，這樣的事情也很合理。尋求療效標志物來指導用藥的想法是建立在過去二十多年靶向藥精準治療的理念之上，可免疫療法并非靶向藥，免疫系統與患者的整體狀態有關，涉及到的因素太多，與靶向藥高度依賴基因表達的情況截然不同。不能完全用看待靶向藥的方法看待免疫療法。
還好，在這舊理論遇到瓶頸的時刻，新理論也迎來曙光。
探索“無人區”，建立新分層
圖3. EGIC分型
本次研究中，中國科學家團隊采用整體思維對刺激抗腫瘤免疫作用的免疫原性特征以及抑制抗腫瘤免疫作用的腫瘤變異事件進行分析，通過研究該正反兩類的免疫療法相關影響因素，開創了患者的EGIC分型。
研究者為此還專門給514名受試者中的486名患者進行了全外顯子測序，展現了極大的決心。
下面，讓我們一起隨著研究團隊的思路，欣賞新理論的構建。
在免疫原性特征方面，研究團隊主要納入了兩部分因素：
1. 拷貝數變異校正的TMB（CNA-corrected TMB，ccTMB）
ccTMB是一個脫胎于TMB的指標。
研究團隊發現，通過表征免疫原性預測免疫治療療效的TMB和僅考慮克隆性突變的clonal TMB均無法有效預測在食管鱗癌中化療聯合PD-1抗體的療效，這可能與其表征腫瘤免疫原性的準確度不足有關。既往研究發現，拷貝數變異和突變事件發生的先后關系會影響變異肽段和野生型肽段表達的相對豐度，從而影響突變的免疫原性。
研究團隊首先根據克隆性突變發生區域的拷貝數變異（CNA）情況對其做出分類，并根據推斷的CNA和突變發生的先后關系，進一步將發生在擴增區域的突變區分為CNA-early突變和CNA-late突變；將CNA-late突變排除并對剩余的突變數量進行求和，定義為ccTMB。
圖4. 拷貝數變異校正TMB的構建流程
結果顯示，具有高ccTMB的患者從化療聯合PD-1抗體中的獲益顯著優于低ccTMB的患者。
圖5. 流程ccTMB表達水平在化療聯合PD-1抗體中的獲益
2. 抗原呈遞分子（HLA）的多樣性和類型
HLA分子特征是本次試驗的亮點之一。
HLA分子是人類主要執行抗原呈遞的分子，其數量（多樣性）及類型（超型）影響個體呈遞腫瘤抗原能力的強弱，因此也是免疫原性的重要組成部分。此前有論文指出HLA分子特征有可能預測免疫療法的療效，但都是較小規模的回顧性分析，本次試驗將HLA分子特征納入考量，是非常具有前瞻性的。
研究團隊同時分析了HLA基因型和化療聯合PD-1抗體獲益的關系，并且發現HLA-B和HLA-II的多樣性、以及非HLA-B1501的HLA-B62超型是化療聯合PD-1抗體的正性療效預測標志物，聯合ccTMB可以進一步構成優化的免疫原性指標，提高預測效能。
圖6. HLA基因型和化療聯合PD-1抗體獲益的關系
在腫瘤變異性事件方面，研究團隊主要考量了腫瘤基因組變異與化療聯合免疫治療獲益的關系。
研究團隊通過對顯著突變基因和顯著發生拷貝數變異的篩選，發現4個基因組變異事件與化療聯合PD-1抗體的PFS和OS獲益均呈顯著負相關，分別是：
-
TET2突變；
-
PIK3CA突變；
-
染色體1q21.3區段擴增；
-
染色體22q11.21區段擴增。
結果顯示，4種基因變異中的任意一種出現，患者便難以從化療基礎上的PD-1抗體獲益。
圖7. 4種基因變異與化療聯合PD-1抗體獲益的關系
在對三個因素進行整體考量后，食管癌患者從PD-1聯合化療中獲益的可能性就有了一個清晰的分層。EGIC分型的三類患者也就呼之欲出了：
EGIC 1型：有免疫原性特征且無腫瘤變異事件的，獲益最大，推薦聯合治療；
EGIC 2型：免疫原性特征與腫瘤變異事件強度相當的，獲益適中，可選聯合治療；
EGIC 3型：無免疫原性特征且有腫瘤變異事件的，獲益最小，不推薦聯合治療。
圖8. EGIC分型與化療聯合PD-1抗體獲益的關系
總結
盡管最終的分層標準只有三個方面，但我們能看出中國科學家團隊在此次探索中花費的心思以及創新設計。
ccTMB的定義和采用，是首次在國際上證實了優化的免疫原性指標在“PD-1抗體+化療”模式下可作為可靠的療效標志物，提高了TMB對PD-1抗體治療獲益的預測效果。
HLA分子特征的應用，則是在免疫療法標志物的選擇上極為少見的，具有相當的前瞻性，此次成功的探索很有可能開啟HLA分型與PD-1抗體的研究熱潮，事實上，在轉化研究發表5個月后，便有非小細胞肺癌（NSCLC）領域的相關回顧性研究發表。
另外，通過全外顯子測序，還鑒定了與化療基礎上聯合PD-1抗體耐藥有關的致瘤變異事件，找出了4個相關突變基因，也很具有推廣性，可能會引發更多癌種的探索。
JUPITER-06的轉化研究是在面對“療效標志物困境”下，由中國藥企聯合中國科學家團隊共同展開的一次巨大探索，不僅有重要臨床價值，更有開創性意義，有助于精準地指導了臨床用藥，讓獲益更為可控，更可能引領免疫療法邁向下一次革命性突破。
尾聲
65年后的單電子雙峰干涉實驗，讓人們看到了具有實體的電子也能產生光的特性；而后續延遲選擇的電子雙縫干涉實驗，則是出現了打破了人們對“因果律”的認知。
同樣一個實驗，每換一次做法，都會引發新一輪的物理學革命，這一輪輪革命，最終催生出了量子力學的誕生。
或許科學本就是如此。
如果在生命科學領域，或是免疫療法領域，也注定要誕生這樣一個新“科學理論”的話，建立EGIC分型的JUPITER-06轉化研究，為什么不能是其中的一個“雙縫干涉實驗”呢？
審校：Dreams
排版：Babel
執行：Babel
本平臺旨在為醫療衛生專業人士傳遞更多醫學信息。本平臺發布的內容，不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該等信息被用于了解醫學信息以外的目的，本平臺不承擔相關責任。本平臺對發布的內容，并不代表同意其描述和觀點。若涉及版權問題，煩請權利人與我們聯系，我們將盡快處理。
加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本