問診分析（2023.9.27）：這個肺癌延誤了3年！

網絡咨詢病例：

前言：當肺部發現病灶，良惡性相對不那么確定的時候，適當的抗炎治療后隨訪或直接過段時間復查對比是臨床經常用到的策略。這樣一是避免良性病變被切除肺組織，帶來機體的損害；二是適當的隨訪若有進展再干預一般預后相差不大，若真能間隔短時間就會不一樣的預后，那也說明惡性程度高得很，總體預后反正是不良的。當然，這間隔的時間長短是有講究的，要視病灶惡性可能性大小、危險程度高低來定，比如淡磨玻璃結節可以半年或一年再復查對比；混合磨玻璃結節相對時間要短點，抗炎治療后6-8周或3-4個月；而若實性結節則視大小與形態4-6周或3-4個月等不等。但長時間不復查，則肯定是不妥當的。今天分享的病例就是肺部有病灶，當時還向我問診過，診斷不是太確切，是建議其查氣管鏡以及隨訪對比再定的。一晃三年過去了，現在情況如何？被延誤了呀，還有辦法嗎？

病史信息：

基本信息：

男 70歲。

疾病描述：

2020年左上肺穿刺不成功，醫生讓吃消炎藥半年后復查。21年1月氣管炎住院，同時診斷慢阻肺。后續身體一直很健康，沒有及時復查。 2023年8月某省醫院增強CT 結果如下。 目前左上肺確診腺癌，其它地方沒有穿刺，基因檢測標本不夠未做。醫生的治療方案先化療2-3次+立體定向放療5次。

在2020年有問診過，片子我發郵件可給你。

希望獲得的幫助：

請葉醫生對比一下20年的片子，看一下另外三個的情況？還有手術的可能嗎？目前的治療方案是否可行？

影像展示與分析：

先看2023年8月的影像：

右上病灶實性，表面不平，有血管征與深分葉，若持續存在的，考慮惡性的可能性大。

這上典型的磨玻璃肺癌，輪廓清楚，有血管穿行以及灶內小空泡征，但密度還低，風險相對不大。原位癌可能性大點，也可能微浸潤性腺癌。

這個病灶實性，表面不平，有分葉征，但收縮力不強，密度感覺較均勻，要前后對比才能定。

左下這個病灶囊腔型肺癌可能性大，但本身有慢阻肺的情況下，需要對比以及抗炎治療后復查才能更加肯定些。

左上病灶穿刺證實是腺癌。

我的初回復：

肺上這種多發病灶，形態上來看不太符合轉移瘤，而是多原發癌可能性大些，我看肺門縱隔也沒見確定是轉移的淋巴結。如果確實是多原發，則主病灶在左下葉，仍有手術切除的機會；左上葉病灶靠胸膜的這處實性的也可楔形切除；右側的可以待二期看情況立體定向放療或再楔形切除。由于年紀也不算小，兩側多發，長遠的預后也不一定好，手術對生活質理還是有一定影響的，如果不手術，考慮保守治療也是可以的。保守則先要明確有無基因突變，有無合適靶向藥，如果標本量不夠，也可血液檢測，即使準確性不如組織標本，也是有較大參考意義的。若考慮爭取手術，則建議最好查下PET-CT，以確定無明顯遠處轉移或淋巴結轉移時才考慮。意見供參考！

再看了2020年的影像：

與今年的比，今年較當時略有進展，當時還有少許磨玻璃成分，所以此灶也必是浸潤性腺癌。但進展不算快，3年了才略有增大進展。大概是腺泡或乳頭為主型。

對比看，左上磨玻璃灶是較2020年時有進展的，密度略有增加，主要是范圍擴大。考慮早期肺癌，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大。

左上這個實性病灶當時明顯小許多，所以對比后此灶惡性程度高，明顯有進展。已經證實是腺癌。

左下這個囊腔型病灶，基本無明顯進展。但此灶持續在，囊腔型，密度雜亂，整體輪廓較清，葉間裂有牽拉，也是惡性的，浸潤性腺癌可能性大。

我的追加回復：

對比了2020年的影像后，發現除上左上實性病灶明顯進展，其他的變化不大。這樣的話更加考慮是多原發肺癌，而不是轉移，治療意見同前。

2020年問診回顧：

病史：

病人男性，68歲，吸煙史40年，兄弟肺癌。2020年6月因為胃痛在老家縣醫院做腹部CT 結果顯示肺部及肝臟有多個結節和囊腫。遂于10月22日前往某省人民醫院做增強CT復查，報告顯示肺部數個磨玻璃結節和混合磨玻璃結節，最大13MM。醫生對比17年在此醫院的CT片，有明顯變化，問診兩位醫生，一位建議立即穿刺左下葉有空洞位置那個節；另一醫生提出拜復樂抗炎10天， 2個月后復查， 后續如果手術，左上葉最大的位置應該是最先考慮的。醫生共找到四個位置有磨玻璃節，至于哪個最危險有爭執。目前無咳嗽等其它癥狀。（2020-11填寫）。

我的回復：

沒有17年的片子，無法對比。從目前片子上看，左下病灶是最主要的。我建議抗炎治療同時查氣管鏡、結核、隱球菌等方面。后續提供了2017年的片子后，與2017年相比，左下病灶是進展的，實性成分也增多，但支擴伴感染也可類似表現。直接手術感覺也不妥，如果有咳嗽癥狀，可先消炎，如果癥狀不明顯，最好氣管鏡做下。當然即使是良性病變，如果保守治療無效，也可選擇手術切除的。

感悟：

臨床中會有兩種極端態度，一種是沒有癥狀就不管不顧，警惕性不夠，從而可能錯失干預治療的最佳時機；一種是微小風險極低的結節，無比焦慮，非得手術切除或消融解決掉。其實這都是不對的，對于磨玻璃結節要遵循我之前提出來的“不焦慮、不放任、長關注、適干預”的策略，對于實性結節或混合磨玻璃病灶實性占比較多的，更要提高警惕，縮短隨訪間隔，或取得病理依據才行。磨玻璃的隨訪不至于耽誤病情，但實性的會耽誤，我們無法預判何時會轉移。此例2020年時就考慮惡性不能除外，只是不太確切，本該不管有無癥狀都定期復查，或進一步查氣管鏡等以明確的。

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