實性結節伴空洞，隨訪無吸收好轉，是肺癌嗎？結果出乎意料之外！

（文中含手術標本展示，點擊閱讀請注意）

手術病例分享：

前言：我常說，只要是磨玻璃結節伴空泡征的基本上就沒有碰到過良性的！當然這是包括不典型增生和原位癌的。但在實性結節中，卻不是這樣的。實性結節伴空泡或空腔則可以是良性的。而臨床上，因為實性密度的若是惡性，則風險明顯高于磨玻璃密度的結節，所以當我們發現肺實性結節伴空腔或小空洞時，一般隨訪或抗炎治療后復查，或完善結核、隱球菌等相關檢查，若找不到依據，則仍可能需要手術以明確病理診斷。今天分享的這位結友，就是查出實性結節伴空腔，口服消炎并隨訪對比無好轉，而位置又在肺外周部位，我們最后楔形切了化驗，病理卻證實不是肺癌。

病史信息：

患者，男性，65歲，檢查發現左下葉結節三個月，曾口服消炎治療后復查無任何吸收好轉。相關腫瘤指標無異常，呼吸道無癥狀。

影像展示與分析：

非薄層：

右下葉有個磨玻璃結節，輪廓清楚，有小空泡征，有微小血管進入，考慮腫瘤范疇的可能性大，但密度還低，應該以不典型增生可能性大，目前風險不高，能隨訪。

左下磨玻璃結節，輪廓清楚，與血管關系密切，內部密度欠均勻，考慮腫瘤范疇的，以不典型增生或原位癌可能性大。

薄層影像：

右下病灶密度其淡，中間有小空泡，微血管纖細，沒有異常增粗，灶內無實性成分，考慮不典型增生可肺泡上皮增生，目前風險小，能隨訪。

左下病灶密度較高，不像非薄層上顯示的磨玻璃密度，而是基本上實性的，中間有空腔征，若同樣考慮腫瘤范疇，則風險高于右側的。所以重點關注左下病灶，需要再看其靶掃描重建的情況。

靶掃描影像：

病灶密度高，且不均。有微小血管進入。

中間的密度低點，反暈征；有微小血管進入，但說不上異常增粗；實性成分明顯，邊緣不光滑，有點毛糙。

邊上有棘突征；密度較高，中間密度低，整體輪廓清。

邊緣毛刺；中間空泡征；輪廓清楚。

空泡征、血管征，密度不均，邊緣毛糙。

似有點有像血管彎的樣子。

血管貼邊，密度較高，中間空泡。

血管征明顯，密度不純，實性成分明顯；中間空泡征；連續有毛刺的樣子。

影像判斷：

右下考慮腫瘤范疇的不典型增生，但目前風險低，可先隨訪；左下的病灶初次發現時曾囑其口服抗炎后再3個月左右復查，此次復查影像對比無任何好轉或吸收。此灶有較多傾向惡性的影像表現，但邊緣略糊，進入血管纖細，似乎與惡性不是十分符合。但這種密度若是真惡性，則至少是微浸潤性腺癌，也可能是浸潤性腺癌腺泡為主型。由于位置好，能楔形切除先送病理檢查，即使良性，損失不大，肺功能影響小。所以個人仍建議其切了為妥。

最后結果：

患者與家屬商量后同意手術，我們為其進行了單孔胸腔鏡下左下葉部分切除。手術順利，術后恢復佳。

大體標本上看，灰黑色，質偏硬，但不是平常多見的腺癌那種灰白較為致密的表現。

病理結果示：細支氣管腺瘤！

感悟：

我們曾經專門分析過細支氣管腺瘤這種疾病，但當時的總結基本上是位于肺外周部位、有明顯血管征、整體輪廓較清、有毛刺征且密度不太純的磨玻璃結節。好像之前碰到的沒有實性成分為主的，看來總結仍得繼續。當然，此例從風險角度與手術創傷的權衡來講，以簡單易行且創傷小、恢復快的單孔楔形切除來明確診斷并去除病灶，仍是利大于弊的。再次碰到類似病灶，建議手術仍可能是合適的。

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