沒想到肺癌竟是這樣的面目

肺癌的病理學診斷和分子分型

肺癌當然是癌，但不是一個癌，而是一組癌，一類癌，包括不同病理類型的肺癌，而同一病理類型的肺癌，其實也仍然有不同的分子分型。有人可能會說，分得這樣細，有意義嗎？當然有意義，因為不同病理類型、不同分子分型，預后不同，治療不同。所以治療前先要把病理診斷和分子分型弄清楚。

一、病理診斷

當CT等影像檢查發現肺部可疑惡性病灶，為了進一步明確診斷，需要通過活檢或手術取得病灶組織然后病理或細胞學檢查（首選當然是組織，除非組織不能獲得，才考慮細胞學檢查，比如痰細胞學標本，胸水細胞學標本等）。

對獲取的組織標本進行處理后常規進行HE染色，病理科醫生以顯微鏡下進行形態學觀察，在組織形態學明確是小細胞肺癌還是非小細胞肺癌，后者還需要進一步明確是鱗癌還是腺癌。如果是細胞學標本要制作成細胞蠟塊。

對于形態學不以明確的病例，要進一步免疫組化染色進行鑒別。

1、小細胞肺癌：

通常采用以下免疫組化標記物進行鑒別：CD56、Syno、CgA、INSM1、TTF-1、CK、Ki67

2、非小細胞肺癌：

如果是早期肺癌的手術標本，由于手術切除的組織標本量相對較充足，可以使用一組抗體標記物來鑒別腺癌、鱗癌：TTF-1、Napsin A、P40、CK5/6（P63）等。手術切除標本應給出明確的亞型，比如AIS（原位腺癌）、MIA（微浸潤腺癌）、附壁型為主的腺癌、肉瘤樣癌、腺鱗癌、大細胞癌，以及神經內分泌癌中的類癌、不典型類癌等類型。

AIS和MIA的診斷不能在小標本及細胞學標本完成，術中冰凍診斷也可能不準確。如果在小標本中沒有看到浸潤，應歸為腫瘤的貼壁生長方式，可診斷為腺癌，并備注不除外AIS、MIA或貼壁生長方式的浸潤性腺癌。

影像表現為毛玻璃影成分且＜3cm的肺結節，手術切除標本應全部取材，才能診斷為AIS或MIA。

腺鱗癌診斷標準：具有鱗癌和腺癌形態學表現或免疫組化標記顯示有兩種腫瘤類型成分，每種類型至少占10%以上。小標本和細胞學標本不能做出此診斷。

同一患者治療后不同時間的小標本活檢病理，要盡量避免使用組織類型之間轉化的診斷，比如小細胞肺癌治療后轉化為非小細胞肺癌，因為這種情況并不能排除以下可能：由于活檢只是取樣，這種小標本取材，并不能全面反映原腫瘤的組織學類型，可能原來的腫瘤本就是復合性小細胞癌（既含有非小細胞肺癌成分，又含有小細胞肺癌成分），化療后小細胞肺癌對化療更敏感，小細胞肺癌成分消失，而其中的非小細胞癌成分殘留下來，這種情況下重新活檢診斷的非小細胞肺癌并不是真正的由小細胞肺癌轉化來的。

晚期肺癌不能做根治性手術，以內科抗腫瘤治療為主，在治療前要先進行尖檢明確診斷，這種活檢取樣的小標本，標本量相對不足，要注意盡可量預留標本用于基因檢測指導治療，因此在免疫組化指標的選用時，要做到盡可能精簡，通常使用TTF-1和P40兩個指標來鑒別腺癌和鱗癌。

二、分子分型

非小細胞肺癌尤其是晚期患者的治療建立在基于驅動基因的分子分型上，基因檢測已經成為非小細胞肺癌特別是非鱗癌患者常規檢查項目。

1、對于可手術的I-III期非小細胞肺癌，推薦術后II或III期非鱗癌進行EGFR突變檢測，指導輔助靶向治療。

四項針對EGFR突變型非小細胞肺癌患者術后給予EGFR-TKI的研究（ADJUVANT、EVAN、EVIDENCE、ADAURA研究）證實了靶向治療作為術后輔助的可行性。

?ADJUVANT研究：II-IIIA期（N1-N2）EGFR陽性、完全切除術后NSCLC，吉非替尼vs 化療NP方案，顯著延長中位DFS（28.7m vs 18.0m），N2患者獲益更多，但未顯著延長中位OS

?EVAN研究：IIIA期EGFR陽性、完全切除術后NSCLC 厄洛替尼vs 含鉑雙藥化療，顯著提高2年DFS率（81.4% vs 44.6%），顯著延長中位DFS（42.4m vs 21.0m）及中位OS（61.1m vs 51.1m）

?EVIDENCE研究：II-IIIA期EGFR陽性、完全切除術后NSCLC，埃克替尼vs 標準輔助化療，顯著提高3年DFS率（63.88% vs 32.47%），顯著延長中位DFS（47.0m vs 22.1m）

?ADAURA研究：IB-IIIA期EGFR陽性、完全切除術后NSCLC，奧希替尼vs 安慰劑，在II-IIIA期患者顯著延長中位DFS（未達到 vs 19.6m），疾病復發或死亡風險降低83%，3年DFS率顯著提高（80% vs 28%） 。在總人群（IB-IIIA期）中，奧希替尼組的中位DFS同樣顯著優于安慰劑組。

2、對于不可手術III期及IV期非小細胞肺癌，推薦病理學診斷后保留足夠的組織標本進行分子檢測，根據分子分型指導治療：

（1）對于非鱗癌組織標本進行以下基因檢測：EGFR突變、BRAF V600E突變、ALK融合、ROS1融合、RET融合、NTRK融合、MET14外顯子跳躍突變。（原發腫瘤和轉移灶都適于進行分子檢測）

為了避免樣本浪費和節約檢測時間，對于晚期非小細胞肺癌活檢標本，應根據所選用的技術特點，一次性切除需要診斷組織學類型和進行分子檢測的樣本量，避免重復切片浪費樣本。

在標本量有限的情況下，可采用經過驗證的檢測方法同時檢測多個驅動基因的技術，比如多基因同時檢測的PCR技術或NGS（二代測序）技術。如果樣本不足以進行分子檢測，建議再次進行取材，確保分子檢測有足夠標本。

所有含腺癌成分的非小細胞肺癌，不論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），都應常規進行EGFR突變、ALK融合、ROS1融合檢測。

EGFR突變、ALK融合、ROS1融合檢測應在患者診斷為晚期非小細胞肺癌時即進行。由于國家藥監局（NMPA）已批準RET抑制劑普拉替尼、MET14外顯子跳躍突變抑制劑賽沃替尼用于晚期非小細胞肺癌，因此推薦常規檢測RET融合、MET14外顯子跳躍突變。

亞裔人群和我國的肺腺患者EGFR基因突變陽性率為40-50%。EGFR突變檢測應涵蓋EGFR 18、19、20、21外顯子，EGFR突變主要包括4種類型：

外顯子18點突變（G719X為EGFR-TKI敏感突變）

外顯子19缺失突變（19DEL，為EGFR-TKI敏感突變，最常見）

外顯子20點突變（S7681為EGFR-TKI敏感突變；T790M突變與第一、二代EGFR-TKI獲得性耐藥有關）；外顯子20插入突變（ex20ins）異質性強，有獨特的分子生物學行為，是EGFR的第三大突變，約占EGFR突變NSCLC患者12%，惡性程度高，預后差。

外顯子21點突變（21L858R，最常見；L861Q，均為EGFR-TKI敏感突變）

還有許多其他類型的突變臨床意義尚不明確。

利用組織標本進行EGFR突變檢測是首選。

EGFR突變檢測方法包括：ARMS法、Super ARMS法、cobas、微滴式數字PCR（ddPCR）、NGS法等。

ALK融合陽性非小細胞肺癌的發生率為3-7%，東西方人群發生率沒有顯著差異，中國人群腺癌ALK融合陽性率為5.1%，年齡小于51歲患者，ALK融合陽性率高達18.5%。

ALK融合、ROS融合、RET重排的檢測方法包括：FISH法、RT-PCR法、IHC法、NGS法。

腫瘤標本無法獲取或量少不能進行基因檢測時，可通過外周血游離/循環腫瘤DNA（cell free/circulating tumor DNA，cf/ctDNA）進行EGFR突變檢測，相比腫瘤組織檢測，具有高度特異性（97.2%-100%）以及對EGFR-TKI療效預測的準確性，但靈敏度報道不一。

國家藥監局NMPA在2015年2月就已批準對吉非替尼說明書進行更新，補充了如果腫瘤標本不可評估，則可使用從血液（血漿）標本中獲得的ctDNA進行檢測，但特別強調ctDNA EGFR突變的檢測方法必須是已經論證的穩定、可靠且靈敏的方法，以避免出現假陰性和假陽性的結果。

2018年Super-ARMS試劑盒獲得NMPA的批準，可用于ctDNA的基因檢測。其他ctDNA的基因檢測方法還包括cobas、ddPCR、NGS。因此，當腫瘤組織難以獲取時，血液是EGFR基因突變檢測合適的替代生物標本，也是對可疑組織檢測結果的補充。

一代/二代EGFR-TKIs耐藥患者，建議再次活檢進行EGFR T790M 檢測。如不能獲取腫瘤標本的患者，建議行ctDNA EGFR T790M 檢測，可作為二次活檢組織標本不可獲取的替代標本，同時也是對可以組織檢測結果的補充。

另外，采用腦脊液、胸腔積液上清等標本進行基因檢測初步結果也提示具有可行性。

目前對于ALK融合、ROS1融合基因的血液檢測，技術尚不成熟，因此對于ALK/ROS1融合基因檢測，仍應盡最大可能獲取組織或細胞學樣本進行檢測。

多項研究采用NGS針對晚期非小細胞肺癌進行多基因檢測，比如目前可作為治療靶點的基因變異：EGFR突變（包知T790M）、KRAS突變、HER2擴增/突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突變、RET重排、MET擴增、MET14外顯子跳躍突變、NTRK融合等，NGS的標本可以是組織或外周血游離DNA。

（2）不吸煙、 經小標本活檢診斷鱗癌或混合腺癌成分的患者，建議行上述基因突變檢測。

與西方國家相比，中國人群非小細胞肺癌患者具有更高的EGFR突變率，尤其在不吸煙肺癌患者中。EGFR突變、ALK融事、ROS1融合可能發生在腺鱗癌患者中，經活檢小標本診斷的鱗癌可能由于腫瘤異質性而未檢測到混合的腺癌成分，因此對于不吸煙的經活檢小標本診斷的鱗癌，或混合腺癌成分的患者，建議進行EGFR突變、ALK融合和ROS1融合檢測。純鱗癌EGFR突變發生率非常低（＜4%），對于純鱗癌患者，除非他們從不吸煙或者標本很小（即非手術標本），或組織學顯示為混合性，通常不建議進行EGFR突變檢測。

（3）通過單基因檢測技術或二代測序技術（NGS）在腫瘤組織中進行以下基因變異檢測：KRAS變突、HER-2擴增/突變、MET擴增。（若組織標本不可及，可考慮利用ctDNA進行檢測）

（4）采用NGS技術檢測腫瘤突變負何（TMB）。

TMB可能預測免疫檢查點抑制劑單藥療效。利NGS多基因組合檢測TMB是臨床可行的方法，在組織標本不足時，利用ctDNA進行TMB估測是潛在可行的技術手段。

（5）組織標本采用免疫組化法（IHC）檢測PD-L1表達。

研究顯示，PD-L1表達與免疫檢查點抑制劑療效呈正相關。免疫檢查點抑制劑作為后續治療或與含鉑兩藥方案聯合作為一線治療時，PD-L1表達的檢測并非強制性的，但可能會提供有用信息。

帕博利珠單抗或阿替利珠單抗單藥作為一線治療時，需檢測PD-L1表達。

對于驅動基因陽性患者，免疫檢查點抑制劑的療效欠佳，通常不進行PD-L1檢測。PD-L1檢測采用免疫組化法，不同的免疫檢查點抑制劑對應不同的PD-L1免疫組化抗體，檢測抗體和檢測平臺不同，PD-L1陽性定義存在差異，臨慶在判讀時要謹慎。

PD-L1表達統計標準

TPS（Tumor cell Proportion Score）腫瘤細胞陽性比例分數

TC（Tumor Cell）

計算：

（任何強度PD-L1膜染色腫瘤細胞/腫瘤細胞總數）x 100%

cutoff值：1%、50%為分界線

TPS＜1%，TPS1%-49%，TPS≥50%

IPS（Immune cell Proportion Score ）免疫細胞陽性比例分數

IC（Immune Cell）

計算：

（任何強度PD-L1膜和胞漿染色腫瘤相關免疫細胞/腫瘤相關免疫細胞總數）x 100%

CPS（Combined Positive Score）聯合陽性分數

計算：

【（PD-L1染色的腫瘤細胞+腫瘤相關免疫細胞之和）/腫瘤細胞總數】x100

不同癌種CPS評分標準的界限cutoff不同：≥1，≥10，≥20

中華醫學會肺癌臨床診療指南分子病理學檢測基本原則：

(1)標本常規組織學診斷后盡量保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據分子分型指導治療(1類推薦證據)；晚期NSCLC組織學診斷后需保留足夠組織進行分子生物學檢測，根據分子分型指導治療(2A類推薦證據)。

(2)含腺癌成分的NSCLC分子檢測說明：含腺癌成分的NSCLC，無論其臨床特征(如吸煙史、性別、種族或其他等)，應常規行EGFR、間變性淋巴瘤激酶(ALK)重排、ROS1重排、BRAF V600突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、NTRK1/2/3重排的分子生物學檢測(1類推薦證據)，ⅠB～Ⅲ期術后患者手術病理標本需常規行EGFR突變檢測(1類推薦證據)。檢測方法應選擇經國家官方批準的試劑和平臺設備，也可使用獲官方批準的二代測序(next generation sequencing，NGS)檢測試劑平臺。組織有限和(或)不足以進行分子生物學檢測時，可利用血漿游離DNA檢測EGFR突變(2A類推薦證據)。

(3)NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、ALK、ROS1、RET、BRAFV600和MET14外顯子跳躍突變、KRAS、NTRK(1類推薦證據)，擴展基因為包括MET擴增或過表達、HER-2等(2A類推薦證據)。采用經過驗證的NGS平臺或RT-PCR多基因聯檢平臺可同時檢測全部必檢基因和擴展基因；若組織標本不可及，可考慮利用血漿循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)進行檢測(2B類推薦證據)。

(4)耐藥后基因檢測：對于EGFR-TKI耐藥患者，建議二次活組織檢查進行繼發耐藥基因檢測：①EGFR T790M檢測；對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFR T790M檢測(2A類推薦證據)。當ctDNA陰性時，仍應建議患者行組織檢測以明確EGFR T790M突變狀態。②MET擴增檢測(2B類推薦證據)。

原發腫瘤和轉移病灶均適于靶向驅動基因檢測(1類推薦證據)。

(5)腫瘤免疫治療患者的篩選方法：①免疫組化檢測NSCLC的PD-L1表達情況可發現可能對免疫治療有效的患者。免疫組化檢測PD-L1有多種克隆號的抗體，對應不同的治療藥物，判定標準需參閱各試劑盒的使用說明，負責診斷的病理醫師須通過相應的判讀培訓(2B類推薦證據)。②腫瘤突變負荷(tumor mutation burden, TMB)可能是預測免疫治療效果的又一標志物。目前，在TMB檢測方法及閾值的選擇上還無統一的標準(3類推薦證據)。

參考文獻：CSCO非小細胞肺癌診療指南、中華醫學會肺癌臨床診療指南

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