“一步之遙”的醫保革新：新醫保執行后，免疫治療還面臨哪些挑戰

2020醫保談判后，4款PD-1藥物被納入醫保，未進醫保的PD-1/PD-L1藥物也陸續推出了更加優惠的項目，患者接受免疫治療的門檻進一步降低。值此兩會期間，患者在感謝政府的同時，還有些呼聲希望被聽到：

• 仍有近70%的PD-(L)1用藥患者可能無法獲益于醫保，患者呼吁醫保覆蓋范圍能夠進一步加大；
• 醫保更新速度與抗癌藥物適應癥審批與不匹配，患者呼吁醫保目錄藥品需建立動態審批和準入機制；
• 免疫藥物及相關創新藥品即使進入醫保，在醫院處方和使用仍存在“用藥難“問題，給患者帶來不便和隱憂，患者呼吁醫保藥物可以加速進入醫院。

短短幾年間，癌癥患者們的治療方式就迎來了翻天覆地的大變革。

免疫治療，這個充滿希望的全新療法席卷出一陣旋風，摧枯拉朽突破了癌癥的壁壘。絕大多數癌癥類型都能夠受益于以PD-(L)1抑制劑為代表的的免疫治療藥物，部分癌種晚期癌癥患者的五年生存期甚至有了數倍的提升。

從2018年首個PD-1抑制劑中國獲批，再到以替雷利珠單抗為代表的數個中國自主研發的PD-1抑制劑獲批上市，PD-1治療實際上已經覆蓋了我國癌癥患者幾大主要癌種。

2020年12月28日，國家醫保局宣布醫保目錄更新，替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗成功納入醫保，具體政策于2021年3月1日正式執行。加上2019年底已談判進入醫保的信迪利單抗，中國自主研發的PD-1抑制劑全線納入醫保。

至此，無論從免疫治療的覆蓋程度還是即將迎來醫保的可及程度來看，中國的癌癥治療可謂正式進入了“免疫治療時代”。

在這個關鍵時刻，咚咚腫瘤科發起了一項針對PD-1/PD-L1免疫治療用藥患者的調研，經過查閱癌癥治療的相關內容、梳理免疫治療上市以來的各項數據，我們對全國26個省、直轄市、自治區的患者進行了全面調研，希望用大數據精準解讀：在免疫治療大幅普及的當下，患者在治療過程中到底面臨著哪些問題。

Part1

受訪者遍布全國

多數患者處于中低收入家庭

本次調研采取問卷調研形式進行，截止2021年2月18日，本次調研共收到686份問卷，其中有效問卷353份。有效問卷受訪者覆蓋全國26個省、直轄市和自治區。

所有受訪患者中，家庭年收入狀況同樣符合預期：

• 約73%的患者家庭年收入低于10萬元，41%的患者家庭年收入不足5萬元；家庭年收入大于10萬元的患者占約27%。但得益于國家這些年來積極的醫保政策，幾乎所有受訪患者患者均參與了醫療保險。

患者所處區域、家庭年收入及醫保參保狀態構成了本次調研的患者形象基礎。這份數據一定程度上可代表絕大部分患者的情況。

Part2

免疫治療認可度高，藥物療效、性價比

及藥物質量是患者最關注問題

隨著癌癥免疫治療不斷創造新的治療數據，它在癌癥患者中的普及程度與認可度也在不斷提升。

本次調研中：

• 絕大部分患者認為免疫治療為腫瘤治療帶來了新的希望。75%的患者認為免疫治療能夠帶來更高的生存幾率，64%的患者認為PD-1抑制劑治療中帶來的副作用更低。
• 具體到不同治療階段的患者，調研結果同樣與我們對免疫治療的認識高度相似。一線治療的患者對免疫治療能帶來更高的生存幾率最為認可，認可度為78%，二線治療與三線治療的認可度分別為77%及69%；
• 所有治療階段中，三線治療的患者對免疫治療能帶來更低副作用最為認可，認可度達68%，而一線、二線治療的患者認可度分別為63%及59%。

患者對免疫治療認可的程度，與免疫治療的治療特點高度一致。臨床數據中，不管是進口PD-1抑制劑還是國產PD-1抑制劑，都有兩個非常顯著的特征。

① 免疫治療介入越早，療效越好

在針對PD-1抑制劑的臨床數據研究中，我們發現免疫治療的臨床數據都具備同一個特點：癌癥患者在治療中越早使用免疫治療，其帶來的療效就越好。以肺癌患者為例，對于四期肺癌患者，二線使用PD-1的5年生存率在13-15%左右，而一線使用達到23.2%。

以國產PD-1抑制劑替雷利珠單抗為例，2021年1月3日，替雷利珠單抗正式獲得國家藥品監督管理局（NMPA）批準，用于晚期鱗狀非小細胞肺癌（NSCLC）的一線治療。臨床試驗中，替雷利珠單抗聯合化療實現了肺鱗癌患者中位無進展生存期7.6個月，客觀緩解率更是達到了驚人的74.8%。這個數據甚至已經達到了靶向治療能創造的療效，盡早使用免疫治療的好處顯而易見。

② 免疫治療帶來的副作用，相比其他癌癥治療而言顯著降低

免疫治療另一個顯著的特點，就是其副作用相較其它治療方式而言顯著降低。眾所周知，癌癥治療如同一把雙刃劍，滅癌同時會給人體自身帶來負擔。隨著治療的深入，人體會在癌癥帶來的并發癥及抗癌治療的副作用中逐漸脆弱。這個時候，抗癌藥物的安全性就成治療中必須重視的關鍵。

在這個階段，免疫治療副作用相對較小的優勢就會凸顯出來。調研中，68%的三線治療患者認可免疫治療帶來的副作用更低，與這個特點關系密切。

除了患者對免疫治療的認可度較高以外，在PD-1抑制劑的使用中，藥物療效、性價比及藥物質量成為患者最關注的考慮因素。

通過在不同的藥物維度中具體調研情況來看，這幾關鍵因素是患者最為關注的要點：

• 有較多的患者成功案例和針對中國人群的有效臨床試驗數據

在所有PD-1抑制劑中，進口PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）及納武利尤單抗（O藥）最早開始臨床，有著較為豐富的患者成功案例。當然，隨著其他多款PD-1抑制劑的陸續上市，以及可及性和可負擔性的迅速提升，更多針對中國人群的患者成功案例正在快速累積。

• 藥物副作用小

副作用方面，除個別PD-1抑制劑存在一些特定副作用外，目前市面上所有PD-1抑制劑在副作用方面沒有明顯差異，在實際用藥時，患者可咨詢醫生根據自身情況進行更加針對性地比較和選擇。

• 藥物性價比高、藥物容易購買

性價比及易購程度，不得不提到3月1日起執行的中國全新醫保目錄，4款PD-1抑制劑均納入其中，患者的經濟負擔大幅減輕：

• 藥品出口全球，質量有保證

PD-1抑制劑出口全球，確保藥物品質這一點，除了兩大進口PD-1抑制劑以外，不得不提到國產PD-1抑制劑替雷利珠單抗。根據咚咚之前的報道，就在今年，百濟神州宣布就其自主研發的PD-1抑制劑替雷利珠單抗與國際制藥巨頭諾華達成合作，共同在全球多個國家的進行開發、生產與商業化。這也是首個實現“出海”的中國自主研發的PD-1抑制劑。事實上，國產PD-1抑制劑的品質已經完全不遜色于進口PD-1抑制劑了。

有趣的是，醫生推薦在調研中處于中等水平（3.71分），這也可能間接說明隨著患者接受抗癌治療教育的程度在提升，在用藥決策中擁有更多主動權。

了解患者關注什么問題，我們就能更加清晰的認識到患者在免疫治療中到底期望得到怎樣的治療，也能幫助我們分析患者們還有哪些未被滿足的需求。

Part3

使用PD-1/PD-L1抑制劑時

癌癥患者面臨的三大困境

在調研中，我們發現主要有三大困境，成為患者免疫治療路上的攔路虎：

• 87%的受訪者認為PD-1/PD-L1免疫治療的費用太高，經濟負擔沉重；
• 62%的受訪者認為醫生處方的藥品在醫院買不到，影響在院內的使用；
• 43%的受訪者認為想要使用的藥品在治療醫院買不到，只能選擇醫院有的藥物。

Part3.1 PD-1/PD-L1使用者，正面臨嚴重的家庭經濟負擔

癌癥治療到底有多貴？過去，我們可能只有一個感性的認識，并不能清晰了解到具體的數字。這份調研，給了我們一份相對準確的答案：

① 癌癥患者年均治療費用總支出嚴重透支

受訪患者腫瘤治療費用高昂，平均來看，年治療費用為19.4萬元，占家庭年收入比重為108%。

• 平均來看，受訪患者的年均治療費用為 19.4 萬元。其中34%的受訪者治療費用在0-10萬元，39%的受訪者的年治療費用在11-20萬元，年治療費用超20萬元的患者占27%。
• 從治療費用占家庭年收入的比重來看，平均數為108%。也就是說，癌癥治療的費用已經超過了正常家庭年收入的總和，如果沒有積蓄的話，患者們就算不吃不喝也治不起癌。23%的受訪家庭中，治療費用占家庭年收入比重超180%，這種情況對家庭經濟情況的打擊尤為沉重。

② PD-1/PD-L1治療費用占比高，且無法進行醫保報銷

在調研中，受訪患者接受PD-1/PD-L1的治療費用較高，平均治療費用達12.7萬元，且當前所有受訪患者均無法進行醫保報銷，僅有部分患者可以使用商業保險進行報銷。

③ 我們即將迎來的醫保目錄更新，到底能幫助多少患者，減輕多少負擔？

事實上，上面的兩個問題都是關于癌癥治療經濟負擔過重的問題。在這一問題上，國家近幾年來也采取了非常多的政策手段調控高額的抗癌治療費用。其中，最具代表性的莫過于上文中提到的2020醫保目錄更新了。在此次更新中，4類國產PD-1抑制劑全線納入醫保，將會給患者們帶來怎樣的獲益？這也是本次調研的一項重點。

在對2020年醫保目錄更新項目進行科普后，我們發現：

• 可以享受醫保報銷PD-1費用的患者，由之前的0上升到了34%。22%的患者表示仍不清楚是否可以享受醫保報銷，但還有45%的患者表示無法享受醫保目錄更新帶來的福利。
• 另一方面從經濟負擔上來看，24%的患者認為醫保談判后其經濟負擔將得到極大減輕，55%的患者認為經濟負擔將得到部分減輕，但仍有21%的患者認為其經濟負擔依舊沉重。

這個問題可以說是本次調研中最重要的一個問題，也直指我們的醫保未來發展的方向：進一步增強免疫治療藥物的可及性。本次醫保目錄的更新，特別是針對癌癥免疫治療稱得上是一次里程碑式的革新，超過三分之一的患者都能明確享受到醫保報銷帶來的福利，但我們仍需要看到的是：近半數患者無法享受到醫保目錄更新帶來的福利，21%的患者仍然認為自己的經濟負擔并未得到減輕。

這其中的問題是多種多樣的，但其核心一點，就在于免疫治療的“可及性”，仍然做的不夠。

Part3.2 患者面臨的實際問題：院內購藥難，藥物使用難

面對免疫治療這個充滿希望的癌癥治療手段，患者們在克服重重困難，終于下定決心時，才會發現面臨的問題遠遠不止這些，還有更多實際的問題在等待他們去解決：醫院里沒藥，只能到院外購買，部分患者甚至還需到院外使用。

• 64%的受訪者表示其購藥的渠道均為院外，PD-1/PD-L1苛刻的運輸及保存條件為患者的安全購藥帶來一定風險。

在醫院內無法正常開到PD-1、PD-L1抑制劑！這可能是患者們在使用PD-1或PD-L1抑制劑時面臨的第一個問題。他們需要進行的購藥流程是：主治醫生開具PD-1或PD-L1抑制劑使用的處方；拿著處方到院外的藥店（或醫藥公司）購買PD-1或PD-L1抑制劑，取得藥物后方可進行輸注。

這樣做，帶來了不少風險點：PD-1或PD-L1抑制劑類藥物有著嚴格的保溫（2-8攝氏度保存）、運輸保存（盡量避免劇烈搖晃）和安全注射要求，而外購藥店資質良莠不齊，無法確保藥品的正確運輸保存條件，帶來藥物品質風險。

因此，81%的患者更希望在院內的藥房內購買PD-1或PD-L1抑制劑。其最主要原因在于44%的患者擔心藥物質量無保障，存在用藥安全隱患；36%的患者認為醫院無法使用外購藥物或對使用外購藥物手續復雜，存在一定的安全用藥困難。

• 所有院外購藥的患者中，28%需要在院外完成PD-1或PD-L1抑制劑的輸注。

在院外購買PD-1或PD-L1抑制劑就已經存在頗多風險了，更危險的是，這部分院外購藥的患者，還有28%需要在院外輸注！雖然前文中提到過，PD-1或PD-L1抑制劑的副作用相對較低，但由于人體復雜的免疫原性問題，免疫治療產生的副作用可能會多種多樣，必須在有經驗的醫生指導和監控下使用。盲目在院外使用，面臨的風險非常之大。

Part4

創新藥醫保落地“最后一公里”的建議

以上，我們針對調研問卷的結果，把癌癥患者們面對癌癥，以及面對免疫治療時的想法與顧慮進行了較為系統地展現。

但調研只是手段，而找出患者面對治療時的困難和解決方案才是我們的最終目標。我們把“一步之遙的醫保革新”作為文章主題，實際上是希望能夠提出與倡導理想的免疫治療發展方向。

對于抗癌創新醫藥，它們有兩個患者最為關注的維度：有效性與可及性。有效性不用多說，不管是進口PD-1抑制劑還是中國自主研發的PD-1抑制劑都始終不斷刷新著優異的臨床成績，持續不斷的給癌癥患者們帶來驚喜。

我們需要關注和改進的，仍然是這些藥物“可及性”的問題。

第一，藥物價格的問題。盡管在2020年醫保目錄更新后，有超過三分之一的患者明確表示將受益于此次更新帶來的福利，但我們也要看到，高達70%的癌癥患者仍然不清楚或是明確不能從醫保中獲益。我們需要把醫保覆蓋的范圍，再進一步擴展到更多藥物、更多癌癥適應癥之上。

當然了，這需要癌癥創新藥物的生產藥企持續努力，也需要我們國家的藥監部門的持續努力。這是我們可以企及的目標，我們也呼吁大家共同聚力實現它。

第二，創新藥品的“醫院準入”問題。對于PD-1或PD-L1抑制劑這樣一個需要“精細”的抗癌關鍵藥物，院內取藥+院內輸注是最為規范標準的治療流程。面對當前患者從醫院購買 PD-1/PD-L1藥品仍然困難的問題，我們呼吁推動納入國家醫保的、患者認可的高品質藥物“快速準入醫療機構”，減少不必要的流程和限制，鼓勵醫療機構開辟重磅創新藥物“進院綠色通道”。

第三，則是已審批適應癥加速納入醫保的問題。就以我們上文中提到的替雷利珠單抗為例，替雷利珠單抗聯合化療創造了在肺鱗癌領域極為驚艷的療效，今年1月獲得了國家藥品監督管理局（NMPA）的批準，聯合化療用于一線肺鱗癌的治療。然而，因為錯過醫保談判時間而無緣醫保目錄更新，導致部分患者會失去醫保報銷的機會，實在不免可惜。

因此，我們呼吁進一步加強醫保目錄藥品的審批和準入事項，加速將目前已獲批上市，但錯過醫保目錄更新的重磅創新藥物及適應癥動態納入醫保范圍，造福更多癌癥患者。

面對癌癥，沒人能輕言治愈。但面對癌癥患者，我們能做的還有很多。接下來，我們將持續不斷的匯聚起全部力量，幫助更多癌癥患者，徹底取得這場抗癌持久戰的勝利！

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